陈笑天，王晓盼，赵培帅，李仁杰，贾俊靓，吴敏

蚌埠医学院第一附属医院骨科 组织移植安徽省重点实验室（安徽蚌埠  233004）

基金项目：蚌埠市科技创新指导类项目（20210331）；蚌埠医学院教学研究一般项目（2021fyjyxm20）

通信作者：吴敏

关键词：钛弹性钉；耻骨上支逆行通道螺钉；髋臼骨折；骨盆骨折

引用本文： 陈笑天, 王晓盼, 赵培帅, 等. 钛弹性钉辅助耻骨上支逆行通道螺钉植入手术技巧及临床疗效. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(4): 431-437. doi: 10.7507/1002-1892.202212093 

摘　要

目的   

探讨钛弹性钉（titanium elastic nail，TEN）辅助耻骨上支逆行通道螺钉植入的手术技巧及临床疗效。 

方法    

回顾分析2021年1月—2022年4月收治并采用耻骨上支逆行通道螺钉治疗的31例骨盆/髋臼骨折患者临床资料，其中16例采用TEN辅助植入（研究组），15例在C臂X线机引导下植入（对照组）。两组患者性别、年龄、致伤原因、骨盆骨折Tile分型、髋臼骨折Judet-Letournal分型及受伤至手术时间等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术中记录每枚耻骨上支逆行通道螺钉植入的手术时间、植入过程中C臂X线机透视次数和术中出血量。术后复查X线片及三维CT，采用Matta评分标准评估骨折复位质量，采用螺钉位置分级标准评估通道螺钉的位置情况。随访过程中记录骨折愈合时间，末次随访时采用Merle D’Aubigne Postel评分系统评估患者功能恢复情况。 

结果    

研究组和对照组分别植入19、20枚耻骨上支逆行通道螺钉，研究组每枚螺钉植入手术时间、透视次数、术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。末次随访时，采用Merle D’Aubigne Postel 评分系统评价功能，两组差异无统计学意义（P>0.05）。

结论   

TEN辅助植入技术可明显缩短耻骨上支逆行通道螺钉植入手术时间，显著减少透视次数，且术中出血量少、植钉精准，为骨盆/髋臼骨折的微创治疗提供了一种新的安全、可靠方法。

正　文

骨盆环损伤及髋臼骨折常累及耻骨上支，既往常规采用开放手术钢板内固定治疗，但该术式风险高、显露难度大。1995年Routt等[1]首次采用耻骨上支逆行通道螺钉治疗不稳定骨盆环损伤，取得了较好效果。自此，对于无移位、轻微移位或可闭合复位的耻骨上支骨折或累及髋臼前柱的骨折，通道螺钉技术成为了一种替代开放手术的治疗方法。

传统耻骨上支逆行通道螺钉植入技术需要在C臂X线机下反复作骨盆入口位及骨盆出口-闭孔斜位透视，以规划螺钉的进钉点、进钉方向角度。由于必须通过清晰透视图像及其显示的相关解剖标志规划立体螺钉通道，因此该技术需要一定学习曲线。利用骨科手术机器人或导航[2-6]可以简化通道螺钉植入，但大部分医院尚不具备这些条件。鉴于此，我们设计了一种利用钛弹性钉（titanium elastic nail，TEN）辅助耻骨上支逆行通道螺钉植入的手术技术。现回顾分析2021年1月—2022年4月采用该技术治疗的累及前环或前柱骨盆/髋臼骨折患者临床资料，与同期采用传统C臂X线机引导下植入螺钉治疗的患者进行比较，探讨该技术的安全性和有效性，总结手术操作要点。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1   一般资料

纳入标准：① 年龄≥18岁的骨盆髋臼骨折患者；② 采用耻骨上支逆行通道螺钉内固定治疗；③ 患者知情同意，且术前影像学资料及随访资料完整。排除标准：① 开放性骨盆髋臼骨折；② 代谢性骨病及病理性骨盆髋臼骨折；③ 受伤至手术时间超过3周的陈旧性骨折；④ 身体一般条件差，不能耐受手术；⑤ 具有严重精神疾病或依从性差，不能配合手术治疗及随访者。

2021年1月—2022年4月，共32例患者符合选择标准纳入研究。其中17例采用TEN辅助耻骨上支逆行通道螺钉植入内固定，但因其中1例为C臂X线机引导下多次尝试置入导针失败后改为TEN辅助植入螺钉，因此予以剔除，最终将余16例纳入研究组；15例采用C臂X线机引导下行耻骨上支逆行通道螺钉植入内固定，纳入对照组。两组患者性别、年龄、致伤原因、骨盆骨折Tile分型、髋臼骨折Judet-Letournal分型及受伤至手术时间等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2   手术方法

手术均由同一组医生完成，包括1名主刀及2名助手。采用全身麻醉，骨盆骨折患者仰卧于可透视手术床上，双侧上肢伸直、外展置于手臂板上，腰骶部垫凝胶软垫。常规消毒铺巾，先尝试下肢轴向牵引结合手法复位骨折端，若无法获得满意复位，则安装骨盆解锁复位架进行复位，待C臂X线机透视明确复位满意后，植入耻骨上支逆行通道螺钉。对于无移位的横形、横形伴后壁骨折患者，可直接植入耻骨上支逆行通道螺钉；若存在移位，则先行后方入路切开复位固定后方骨折端，再从前方植入耻骨上支逆行通道螺钉。

以耻骨联合为中心，作长约2.0 cm纵形耻骨上支逆行通道螺钉植入手术切口，切开皮肤后钝性分离下方的脂肪及筋膜直至耻骨联合。C臂X线机行骨盆入口位及患侧骨盆出口-闭孔斜位透视，选择逆行耻骨上支通道螺钉的进钉点。进钉点位于耻骨结节内侧，需小心操作，避免损伤位于耻骨结节外侧的男性精索或女性子宫圆韧带。

研究组：用手锥在进钉点开口，利用T型把手插入器将TEN（直径1.5 mm或2.0 mm；Depuy Synthes公司，美国）自进钉点插入，之后轻柔旋转T型把手使得TEN沿耻骨上支逆行前进；期间间断行骨盆入口位及患侧骨盆出口-闭孔斜位透视，以验证TEN位于耻骨上支内。待透视见TEN头端穿过骨折端到达臼顶上方时，去除T型把手，将TEN视为全螺纹空心螺钉（直径6.5 mm；Depuy Synthes公司，美国）的导针，使用配套空心平头丝攻进行攻丝，期间依然需要间断行骨盆入口位及患侧骨盆出口-闭孔斜位透视。当丝攻靠近TEN头端时，退出平头丝攻，拔出TEN，之后沿骨道插入直径2.5 mm导针，测量深度，并在C臂X线机透视下植入长度适宜的全螺纹空心螺钉。冲洗切口，彻底止血后关闭切口。

对照组：用电钻突破进钉点的骨皮质，钻入后更换骨锤，并用骨锤轻轻敲击导针尾端，使其沿耻骨上支逆行推进，同时反复行骨盆入口位及患侧骨盆出口-闭孔斜位透视，并在C臂X线机显示器评估导针方向及位置，若评估结果不满意，则退出导针重新于进钉点调整方向进针；若满意，则继续锤击，直至导针尖端位于臼顶上方。空心平头丝攻进行攻丝，测量深度，并在透视下最终植入长度适宜的全螺纹空心螺钉。冲洗切口，彻底止血后关闭切口。

1.3   术后处理

术后静脉应用二代头孢预防感染1～2 d，每日口服利伐沙班预防血栓形成。所有患者均采用相同康复方案：术后第1天即床上坐起活动，前2周允许患者在助行器保护下于床边进行患肢足趾点地负重；术后6周摄X线片明确骨折断端无位置改变、内固定物无松动后，改为部分负重（1/6体质量），并在之后6周内逐步增加至完全负重，12周后可独立行走。术后在物理康复科指导下进行外展肌、股四头肌、腘绳肌力量训练。

1.4   疗效评价

记录两组患者每枚耻骨上支逆行通道螺钉植入的手术时间、植入过程中C臂X线机透视次数和术中出血量。术后复查骨盆前后位、骨盆入口位、骨盆出口位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片及三维CT。出院前采用Matta评分标准[7]评估骨盆髋臼骨折的复位质量，采用螺钉位置分级标准[8]评估耻骨上支逆行通道螺钉的位置情况。随访过程中记录骨折愈合时间，末次随访时采用Merle D’Aubigne Postel评分系统[9]评估患者术后功能恢复情况。

1.5   统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，符合正态分布的数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；不符合正态分布的数据以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；无序分类资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Rank秩和检验。检验水准α=0.05。

2、结　果

研究组和对照组分别植入19、20枚耻骨上支逆行通道螺钉，研究组每枚螺钉植入手术时间、透视次数、术中出血量均少于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。末次随访时，采用Merle D’Aubigne Postel评分系统评价功能，两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2、3及图1、2。

图 1     研究组患者，男，56岁，交通事故伤致左侧Judet-Letournal髋臼横形伴后壁骨折

a、b. 术前骨盆CT三维重建；c～g. 术中TEN辅助植入耻骨上支逆行通道螺钉；h～j. 术后3 d 骨盆前后位、入口位和出口位X线片示耻骨上支骨折解剖复位，逆行通道螺钉位置良好；k. 术后3 d CT示逆行通道螺钉螺纹未进入关节；l～n. 术后20个月骨盆前后位、入口位和出口位X 线片示骨折完全愈合

图 2     研究组患者，男，49岁，重物砸伤致Tile B型骨盆骨折

a. 术前骨盆CT三维重建；b～e. 术中TEN辅助植入耻骨上支逆行通道螺钉；f～h. 术后3 d前骨盆前后位、入口位和出口位X线片示耻骨上支骨折解剖复位，逆行通道螺钉位置良好；i. 术后5 d CT示逆行通道螺钉螺纹未进入关节；j～l. 术后8个月骨盆前后位、入口位和出口位X线片示骨折完全愈合

3、讨　论

骨盆髋臼骨折微创治疗手术包括耻骨上支通道螺钉（前柱螺钉）、后柱螺钉、骶髂关节螺钉、骶骨通道螺钉等[10-11]。与开放手术钢板内固定相比，微创手术不仅避免了骨折端复杂显露过程，同时减少了因广泛暴露带来的感染、出血、血管神经损伤等并发症的发生，利于患者恢复。然而这些技术亦存在以下缺点：① 学习曲线较长；② 术者及助手需具有更全面的骨盆髋臼透视解剖知识；③ 医患双方透视辐射剂量显著增加[6，12]。

近年来，导航和机器人辅助手术在国内外发展迅速，已有的研究数据表明导航和机器人辅助骨盆髋臼骨折微创手术治疗具有术中透视时间短、一次植钉成功率高、植入螺钉精准、手术出血少、手术安全及微创、医患双方均可获益等优势[2-6]。但因高昂的设备费用、维护费用以及手术费用，基层医院普及推广困难。鉴于此，一些学者对传统耻骨上支逆行通道螺钉植入技术进行了不同改良[13-17]。阳宏奇等[13]通过术前CT三维重建规划出耻骨上支逆行通道螺钉的入钉点、植入通道和方向，并设计出相应的个体化3D打印导板，完成螺钉植入。蔡鸿敏等[14]介绍了一种通过2枚克氏针辅助植入经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱螺钉的改良技术。作者将1枚直径 2.0 mm克氏针折弯成120°，折弯顶点位于克氏针尖端侧1/3；之后在透视下将导针尖端插入耻骨联合，在骨盆出口位X线片上寻找最佳进钉点；随即将另1枚克氏针紧贴透视屏幕放置，规划导针位于出口位像上的理想路径；之后通过调整前1枚克氏针的体外段，在入口位X线片上规划出导针的理想路径；最后在透视下参照2枚克氏针规划路径完成导针置入。黄淑明等[15]在确定耻骨上支逆行通道螺钉的进钉点后，通过斯氏针或空心钻扩大进钉点，之后将导针尾端插入耻骨上支骨性通道内，在C臂X线机透视下用骨锤敲击导针尖端，利用“类圆锥”效应使导针的钝头在骨性通道内弹性微调，以此建立螺钉通道。Wang等[16]使用脊柱微创手术器械中的空心椎弓根定位器辅助植入耻骨上支逆行通道螺钉。由于空心椎弓根定位器自身较细，不仅可以在建立通道时适当调整植钉角度，也可作为复位的辅助工具，实现闭合复位。黄晨等[17]在透视方式上进行了创新，在手术床两侧各放置一台C臂X线机，调整好骨盆入口位及出口闭孔斜位片的透视角度后，在固定的透视图像下完成耻骨上支逆行通道螺钉植入。该技术避免了术中反复移动和旋转C臂X线机，既保证了透视图像的可重复性，也减少了手术时间及透视次数。以上这些技术均可精准安全植钉，同时较传统技术减少了术中透视次数，缩短手术时间，降低了螺钉穿出骨皮质、进入关节、损伤血管神经的风险，患者对临床效果满意。

但我们认为上述技术亦存在一定不足：① 3D打印导板与螺钉入钉点周围骨面的紧密贴合是成功植入螺钉的关键，这需要术中将导板覆盖的骨面清理干净，稍有偏差便会改变术前规划，导致螺钉偏离预定植入通道。② 改良经皮逆行耻骨上支或髋臼前柱螺钉植入技术需要术中透视复现与初始规划一致的骨盆入口位及出口位片，透视偏差可能导致术者认知偏差，进而导针路径出现偏差，同时插入耻骨联合的克氏针尖端亦存在损伤膀胱或尿道风险。③ 耻骨上支通道螺钉失败率为4.9%，逆行植入方式与骨质疏松是螺钉失效的预测因素[18]。采用空心椎弓根定位器和钝头弹性敲击技术建立髋臼前柱逆行螺钉通道时，均需适度扩大进钉点，但对于老年患者，在局部骨质疏松情况下扩大进钉点，可能会造成骨皮质损伤过大，进而降低螺钉头端稳定性，螺钉失效概率可能因此而增加。④ 双C臂X线机引导逆行经皮耻骨上支螺钉植入技术的先决条件是同时具备2台透视清晰的C臂X线机，在一些基层医院难以实现。

本研究采用TEN辅助植入耻骨上支逆行通道螺钉，相较于传统C臂X线机辅助植入技术，可以缩短每枚螺钉植入的手术时间，减少透视次数及术中出血量，且术后三维CT显示螺钉植入位置精准，无螺钉穿出皮质骨或进入关节内，临床效果满意。TEN辅助耻骨上支逆行通道螺钉植入技术的灵感来源于TEN治疗儿童四肢长管状骨骨折，手术操作过程类似，但又存在其独特性：① 耻骨上支并非中空的长管状骨，因此术者需要将耻骨上支设想为中空的四肢长管状骨，利用TEN头端方向的可操控性，轻柔地旋转T型把手使得TEN沿着耻骨上支逆行前进。② 由于耻骨上支含有较为致密的松质骨，TEN行进存在一定阻力。如果在操作过程中突然停止行进，多为TEN的头端顶住耻骨上支内骨皮质，此时借助T型把手调整TEN头端方向即可；少数情况是耻骨上支内松质骨致密，行进阻力大，此时仅需轻轻锤击TEN尾端，即可帮助进针。如果操作过程中出现脱空感，需立即透视排除TEN头端穿透耻骨上支骨皮质进入盆腔的可能；若已进入盆腔，仅需将TEN回抽1～2 cm，调整头端方向后再在C臂X线机透视下继续进针即可。由于我们选择的是直径1.5 mm或2.0 mm的TEN，细而柔韧，本组未出现TEN头端进入盆腔的情况。③ 当TEN头端靠近骨折断端时，引导其穿过骨折断端的方式与穿过儿童四肢长管状骨骨折相同，仅需在C臂X线机下调整头端方向穿过即可。④ 当TEN头端经C臂X线机证实已穿过骨折端到达臼顶上方后，即可建立螺钉通道，但需要注意的是，本研究并未使用电钻，而是使用平头丝攻手动攻丝，其目的是防止TEN发生切割断裂，遗留在耻骨上支内。⑤ 该技术可以作为传统技术的补救措施，当反复尝试置入导针失败后，可以借助TEN完成植钉。

有研究者[19]倾向于利用导针直接经皮定位耻骨上支逆行通道螺钉的进钉点，虽然微创，但我们认为这种操作会增加手术难度及C臂X线机曝光时间，同时反复进针亦会增加手术风险。原因如下：① 对于肥胖患者，下腹部和大腿近侧脂肪堆积，术中触摸耻骨结节困难，无疑增加了进钉点选择难度，同时堆积的脂肪也会妨碍导针进针角度和方向的控制以及螺钉植入。② 对于男性患者，不同患者的耻骨结节与外生殖器距离不同，反复进针存在外生殖器内解剖结构医源性损伤风险。因此，我们倾向于以耻骨联合为中心，作长约2.0 cm纵切口，如肥胖患者可适度扩大，在确保无软组织妨碍整个螺钉植入过程后，再于C臂X线机下选择适宜的耻骨上支逆行通道螺钉进钉点。

综上述，TEN辅助经皮耻骨上支逆行通道螺钉植入作为一种新的手术技术，可明显缩短螺钉植入手术时间，减少透视次数及术中出血量，植钉精准，对于通道螺钉初学者不失为一种可供选择的手术方案。但本研究作为回顾性病例对照研究，纳入病例数量较少，仍需要大样本随机对照研究来进一步深入总结。同时作为高值耗材的TEN，损耗费用如何分担亦是尚待解决的问题。

通信作者

吴敏，蚌埠医学院第一附属医院骨科行政副主任兼创伤骨科二病区主任，主任医师，教授，硕士生导师。安徽省医师协会创伤分会副主任委员、安徽省医师协会手外科分会副主任委员，《中华显微外科杂志》编委，《中华解剖与临床杂志》特约编委，《中华创伤杂志》、《中国骨与关节损伤杂志》审稿人。

第一作者

陈笑天，硕士研究生，主治医师，讲师。任安徽医师协会骨科医师分会创伤工作委员会委员兼秘书，安徽省微创医学会会员。