第九条又进一步规定：住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

据此，有人提出病历和病案不是同一概念，范围不同，上述规定的病历排序中没出现“死亡病例讨论记录”，该记录应当排除在“国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料”之外，患方对该记录不享有查阅、复制的权利。但笔者不以为然，理由如下：

首先，病案和病历当然是有所区别的，广义的病历包括病案。

一般病历指住院病历，是正在运行的、还没有归档的病案。病人在医院所有的病历最终归档到医院的病案科室，并按规定年限保存。病历经过整理加工、装订成册时，就称为病案。

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条明确规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

同时该《规定》第五条又规定，医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。因此实践中，患者查阅、复制病历资料大多都是在医疗机构病案科室完成的。

其次，《病历书写与基本规范》第二十二条、《中医病历书写与基本规范》第二十三条均明确规定，病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况（及证候演变情况）、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录包括：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录（含会诊意见）、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录等23项，死亡病例讨论记录只是病程记录中的一个小项而已！

笔者认为，作为医疗机构的医政管理人员，其对法律的正确理解与应用，是医疗机构完善各项管理制度的重要前提与保证，因此，关于施行新《条例》的具体操作问题，期待更多的医政管理人员来进行沟通与交流，从医院管理层面共同探讨法律风险防范的问题。

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医疗机构应当提供的病历材料

具体包括哪些？

应当以国务院卫生主管部门规定的为准。在新《条例》实施前，根据《医疗事故处理条例》第10条、第16条之规定，病历材料分为主观病历材料和客观病历材料，其中客观病历材料包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历材料，这些客观病历材料患者可以要求复印或复制；

主观病历材料包括死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录，而这些主观的病历材料患者只能要求封存，并不能复印。

2018年10月1日之后，病历材料不再区分主、客观，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。

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那么紧接着就又出现了一个问题：病历中有很多内容都是无法即时完成的，比如死亡病例讨论记录，若患者要求查阅、复制全部病历材料时，仍有部分病历未完成该如何处理？

《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（试行）》均有明确规定，病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。关于病历材料的复印问题，可以参照该规定，先对已完成的部分病历先行查阅、复制，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行查阅、复制。同时《病历书写与基本规范》《中医病历书写与基本规范》又明确规定了各部分病历的完成时限（详见附表），新《条例》实施后，医疗机构更应当严格按照医疗卫生法律法规的规定，按时完成病历材料的书写，否则可能将自己置于纠纷处理中的不利地位。

综上所述，今后医疗机构提供病历材料的标准只有一个，即“全部”，既不区分患者情况，也不区分病历材料生成时间，更不区分主、客观病历，所有病历均应无条件的提供给患者。

目前新《条例》已经施行，但众多医疗机构仍未做好充足准备，很多医疗机构还存在观望或者侥幸心理，很多临床医生对此也不以为然，依然我行我素，甚至对医院内部医政管理人员严格执行新《条例》的规定颇有微词，造成医院内部的医政管理人员与临床医生之间产生一定分歧。

笔者认为，新《条例》第一条即开宗明义的规定“为了预防和妥善处理医疗纠纷”，《条例》的宗旨之一就是“预防”医疗纠纷的发生，病历材料作为医疗纠纷中最重要的证据，将病历材料全部提供给患者，就免去了患者因病历材料提供不全而心生猜疑，就有可能避免医疗纠纷的发生，该规定完全符合《条例》旨在预防医疗纠纷的初衷。而在此种背景下，医疗机构更应该注重病历书写的规范，加强对临床医生的培训，提高医务人员的法律风险意识，根据《条例》及时调整医院内部的规定与章程，及早适应法律法规的变化。

来源 | 医法汇返回搜狐，查看更多