推荐在初始洽疗后根据病原体培养结果和患者对初始治疗的临床反应进行评估，以决定是否进行调整(如降阶梯治疗)。

2．1．2抗菌药物使用细则

2．1．2．1常用抗菌药物的使用方法时间依赖性抗菌药物：主要包括半衰期较短的β一内酰胺类药物、大环内酯类等。其临床疗效与药物和细菌接触时间相关，PK／PD参数是游离

型药物浓度高于最低抑菌浓度(MIC)持续时间占给药间隔百分比(fT>MIC)。尤其是半衰期较短的抗菌药物，可增加给药频次，延长静脉滴注时间，或采取持续静脉给药可以增加药物与致病菌接触时间。浓度依赖性抗菌药物：浓度依赖性药物的杀菌效果、临床疗效与药物峰浓度高低密切相关，主要包括氨基糖苷类药物、氟喹诺酮类等药物。主要PK／PD参数Cmax／MIC或血药浓度一时问曲线下面积(AUC)／MIC，其特点具有首剂效应和较长的抗菌药物后效应(PAE)。推荐以最大的无副作用剂量每日单次给药，可获得理想治疗效果和PK／PD参数。

时间依赖性且抗菌作用持续较长的抗菌药物：该类抗菌药物主要包括糖肽类药物、碳青霉烯类药物、利奈唑胺、四环素类等，具有较长PAE。ICU内连续静脉给药相比间隔给药，其PK／PD参数更为优化。在合并危重症及脏器功能不全时，需要结合表观分布容积、蛋白结合率、药物清除率及PK／PD参数以优化抗菌治疗。

2．1．2．2治疗疗程

抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5 d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72 h即可。对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10～14 d。军团菌属感染的疗程建议为10—21 d。虽有研究表明7 d及以上的疗程似乎并没有增加临床疗效及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中对初始治疗快速反应的患者。对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗程会显著延长。

2．1．2．3抗菌药物

疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可选择哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。

2．1．2．4血药浓度的监测及处理

药物浓度的监测对优化治疗方案尤为重要，目前临床上主要监测治疗窗较窄的药物，如氨基糖苷类药物和万古霉素，对无法进行血药浓度监测的药物，临床医生首先要了解抗菌药物的理化性质及全面评估患者疾病状态下药物PK变化。如患者症状改善常伴Vd降低，此时需降低剂量；而症状恶化可能需增高剂量。其次要明确感染细菌种类、细菌耐药情况及相应MIC，最后结合患者病情(如肝、肾功能)及抗菌药物PK／PD特点进行合理给药方案。

此外，雾化抗菌药物对重症肺炎的治疗价值尚未达成共识，有待进一步研究。能够雾化的抗菌药物有多黏菌素类、氨基糖苷类、万古霉素类等。当静脉给予抗菌药物无效或需要严格控制液体摄人的危重患者及多重耐药菌(MDR)感染的VAP患者，可以考虑联合雾化吸入抗菌药物的治疗。

2．2糖皮质激素

2．2．1 合并感染性休克的SCAP患者荟萃分析表明，糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。因此，建议合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的处理原则，适量短程使用小剂量糖皮质激素。

2．2．2不合并感染性休克的SCAP患者虽然目前临床实践中激素对重症肺炎的抗炎作用已被部分研究所证实，但临床最终受益并不确定。对于不合并感染性休克的重症肺炎患者，不常规建议推荐糖皮质激素的使用。

2．3丙种球蛋白(IVIG)

有研究表明，静脉注射IVIG可以辅助治疗重症肺炎患者，并且有研究表明，其对肺炎或肺损伤动物模型改善预后的效果，以及体外实验中发现抗病毒活性的作用。虽然国内外并无权威指南推荐，但其临床使用广泛并有一定临床效果，应肯定其对免疫缺陷患者及病毒感染的作用。细菌感染尚有争论，对于细菌感染的重症肺炎患者的临床疗效有待进一步的循证证据。

2．4对症支持治疗

2．4．1 白蛋白目前国内外并无权威指南推荐，但在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋白作为液体复苏的治疗手段之一。

2．4．2 营养支持早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍，但同时亦需注意高分解代谢状态。有证据表明，血流动力学稳定者早期肠内营养(24-48 h)可缩短机械通气时间、ICU住院时间及总住院时间。同时，也需避免过度喂养，中国严重脓毒症和感染性休克治疗指南建议低热卡，渐进性喂养的非全量喂养(以20—25卡／kg为目标，蛋白摄人量建议为1．2一1．5 g／(kg·d)，3—5 d不低于50％目标量，5—7 d不低于80％目标量)可能是比较合适的营养支持策略。接受肠内营养后3～5 d仍不能达到50％目标量时建议开始补充肠外营养，减少院内感染，且可以改善肠内营养不足的ICU患者的临床预后。

2．4．3非药物治疗

2．4．3．1监护如有条件，重症肺炎患者应尽量收入ICU治疗。

2．4．3．2氧疗和辅助呼吸研究表明，血氧水平评估不及时将增加SCAP患者的病死率。重症肺炎患者应入院时常规检测血气分析、评估呼吸功能并积极氧疗，给予鼻导管或面罩维持血氧饱和度94％一98％，但对于有CO：潴留风险的患者，血氧饱和度在90％上下即可。并且根据血气分析和氧合监测情况，及时判断患者有无呼吸衰竭，掌握无创呼吸机和有创呼吸机辅助呼吸的时机。SCAP患者如果合并ARDS且常规机械通气不能改善，可以使用体外膜肺氧合(ECMO)。

2．4．3. 3引流注意体位以促呼吸道分泌物的引流，卧床患者应给予定时的翻身拍背，避免呛咳、误吸等情况。

3重症肺炎治疗后的评估及预后

3．1治疗评估的内容、时机和频率

3．1．1 临床表现包括全身症状、体征和呼吸道症状。

3．1．2生命体征一般情况、意识、体温、呼吸、心率和血压等。

3．1．3血液生化指标对于重症患者，血气及电解质必须保持动态监测以评估呼吸功能及酸碱平衡。其他包括反映感染严重程度的生物标志物如WBC、CRP、PCT等指标。建议住院患者72 h后复查，ICU患者必要时每日复查。

3．1．4微生物学评价该评价可对能采集到的各种样本进行重复常规微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清学方法，积极获取病原学证据。

3．1．5胸部影像学胸部影像学改变通常滞后，临床表现恢复好的患者不推荐行胸部影像学复查；症状或体征持续或恶化的患者，应复查胸片或胸部CT确定肺部病灶变化。

3．2治疗疗效的评估及处理

3．2．1 初始治疗有效的定义和处理

3．2．1．1定义经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效，临床稳定标准即体温≤37．2℃，心率≤100次／min，呼吸频率≤24次／min，收缩压≥90mm Hg，血氧饱和度≥90％(或PaO2≥60 mm Hg)。

3．2．1．2处理经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗菌药物治疗。

3．2．1．3对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。

3．2．2初始治疗失败的定义和处理

3．2．2．1定义患者对初始治疗反应不良，症状持续无改善，需要更换抗菌药物或一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败。包括对治疗无反应、进展、出现局部或全身并发症等情况。

3．2．2．2处理①注意与非感染性疾病的鉴别诊断：如肺部肿瘤、间质性肺部疾病、结缔组织疾病和肺栓塞等疾病。②并发症或合并症因素(免疫状况、脏器功能不全、基础肺部疾病如COPD、糖尿病、脑血管疾病)，并注意排痰障碍、体位及引流、反复误吸等情况。③病原体的因素：需仔细追踪患者的流行病史，采集合格标本寻找病原体证据，结合药敏及药动学特性，调整抗菌药物方案。④初始治疗未能覆盖致病病原体。⑤出现二重感染。⑥耐药因素。⑦未能按药物最佳PK／PD等药代动力学使用院内感染患者注意定植菌和致病菌的区分。⑧警惕特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。

3．3预后重症肺炎往往需要收住ICU，死亡率高，病情变化快，应根据患者的临床表现，结合肺炎疾病评分、脏器功能评分及相关实验室检查综合评估预后。

3．3．1肺炎疾病病情评分系统

3．3．1．1 CURB评分系统(包括CURB一65评分和CRB一65评分)和PSI评分系统直接评估死亡风险。CURB评分越高，30天死亡率越高(0分=0．7％，1分=3．2％，2分=13％，3分=17％，4分=41．5％，5分=57％)。

3．3．1．2 CURB一65和PSI评分系统在预测病死率方面相当，预测收入ICU患者评估的敏感性则PSI更佳。

3．3．1．3常见ICU及脏器功能评分系统APACHE评分系统、SOFA评分及MODS评分等广泛应用于危重患者尤其脓毒症患者的病情及预后评估。近年来有研究表明，PIRO系统能较好预测监护病房中社区获得性肺炎患者的病死率，而且对APACHEⅡ评分>25分的脓毒症患者可以提供额外的危险分层。

3．3．1．4 PIRO评分在评估收住监护病房的CAP患者的28天死亡率上优于其他肺炎评分和APACHE 11评分；该评分越高则风险级别越高，机械通气和ICU入住时间越长。

3．3．2实验室检查

3．3．2．1 PCT对于疾病严重程度尤其脓毒症的相关性较好，其动态监测可反映肺炎的病情变化及预后。此外，PCT对细菌性感染有诊断意义，可以指导抗菌药物的使用。

3．3．2．2 CRP作为急性相蛋白，被临床广泛应用于感染及炎症性疾病的病情评估指标。国内外均有研究表明，CRP可与肺炎的预后及死亡率相关，并且与肺炎评分方法似乎可以增加CAP分级的准确率。

3．3．2．3 D-二聚体有研究表明，D-二聚体可以作为30天死亡率、机械通气及循环支持的预测因子，高水平的D-二聚体(>2000μg／L)的患者具有较高的死亡率。

3．3．2．4血管紧张素Ⅱ 近来有研究显示，肾素-血管紧张素系统在某些病原体引起的重症肺炎及急性呼吸窘迫综合征中有明显变化。血管紧张素Ⅱ的动态水平与重症肺炎的严重程度和预后密切相关，在预后方面优于CRP和PaO2／Fi02，持续高水平的血管紧张素Ⅱ提示较差的预后。有条件的单位可进行检测并动态观察血管紧张素Ⅱ的变化以评估病情和预后，并做更深人的研究。

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编辑 首都医科大学附属北京儿童医院返回搜狐，查看更多