辽医保中心发〔2021〕45号

省直各参保单位：

为全面提升异地就医备案和结算便利性，加快完善异地就医直接结算服务，优化异地就医经办流程，根据《关于省直医保自助开通异地就医直接结算服务有关问题的通知》（辽医保〔2021〕41号）精神，按照“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”的原则，推行告知承诺制，省直医保将异地就医结算登记备案制度调整为参保人员自助开通服务（以下简称自助开通服务）。为解决老年人运用智能技术困难问题，保留窗口办理方式，现就有关问题通知如下：

一、异地就医人员分类

将异地就医结算人员划分为异地长期居住人员和临时外出就医人员两类（以下简称两类人员）。异地长期居住人员指需要持续在异地居住6个月以上的异地安置退休人员、常驻异地工作人员和因各种原因在异地居住的其他人员；临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，以及因公出差、学习、探亲、旅游等过程中因病需异地住院治疗人员。两类人员办理自助开通服务后，在就医地所有异地就医定点医疗机构住院就医可直接结算。辽医保〔2021〕41号文件中提到的“临时外出就医人员不再自行备案，在就医地异地就医定点医疗机构持医保卡或医保电子凭证就医直接结算”，需国家平台和就医省、就医市的信息系统联动支持，需逐步推进，目前，临时外出人员在鞍山、抚顺、本溪、锦州、盘锦、阜新、辽阳、朝阳住院就医已实现免备案登记直接结算。异地就医备案期间暂停参保地待遇，异地长期居住人员就医地发生变化时，需要重新办理自助开通服务，除常驻异地工作人员工作地变更外，就医地变更间隔不少于6个月。

二、异地就医备案登记办理方式

（一）自助备案：本人或代办人登录辽宁省医疗保障事务服务中心（以下简称“省医保中心”）微信公众号或国家医保服务平台APP，按照提示步骤进行异地就医备案。备案登记时参保人员已经住院治疗的，应尽快办理自助备案，将待遇开始日期调整到入院日期前一天。

（二）窗口办理：本人或单位经办人员携带二代社会保障卡到省医保中心窗口填写《辽宁省省直基本医疗保险异地就医申请（取消）表》(附件1)申请办理。

异地长期居住人员到居住地以外城市住院就医时，需将异地长期居住待遇终止，办理临时外出人员就医备案。当临时外出就医结算完成或取消临时外出就医备案后，重新办理异地长期居住。

三、自助开通服务人员待遇

（一）异地长期居住人员

起付标准为：三级医院1300元，二级医院700元，一级医院（含未定级医疗机构）500元；统筹基金支付比例为：三级医院89%，二级医院94%，一级医院（含未定级医疗机构）95%；大额补充保险支付比例为75%。对于符合基本医疗保险和大额补充医疗保险规定的医疗费用个人负担部分，公务员医疗补助资金给予65%的补助（不含起付标准）。异地长期居住人员直接结算后的个人负担部分按规定纳入重特大疾病医疗费用年度补助。

（二）临时外出就医人员

起付标准为：三级医院1500元，二级医院800元，一级医院（含未定级医疗机构）600元；统筹基金支付比例为：三级医院75%，二级医院80%，一级医院（含未定级医疗机构）85%；大额补充保险支付比例为75%。对于符合基本医疗保险和大额补充医疗保险规定的医疗费用个人负担部分，公务员医疗补助资金给予60%的补助（不含起付标准）。临时外出就医人员结算后的个人负担部分不纳入年度补助范围。

四、开通异地就医门诊医疗费用直接结算

（一）个人账户基金直接结算

省直参保人员无需备案，在全国异地就医门诊联网定点医疗机构门诊及定点零售药店发生的医药费用，可以持二代社保卡或医保电子凭证使用个人账户基金直接结算。

（二）门诊统筹费用直接结算

异地长期居住人员在办理异地就医时，选择就医地一家门诊联网定点医院作为门诊统筹定点医院，在定点医院普通门诊持二代社保卡或医保电子凭证就医可享门诊统筹待遇。

五、未持卡（医保电子凭证）直接结算医疗费用报销

（一）住院医疗费用报销

未持卡（医保电子凭证）就医人员发生的异地就医住院医疗费用，符合辽医保发〔2020〕13号文件中《基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》（以下简称《急危重病种标准》）（附件2）相关规定的，参照临时外出就医人员待遇标准办理手工结算，单位经办人员需携带住院病历原件、有效医疗票据、有效费用明细、医保卡或身份证复印件到省医保中心办理手工结算；不符合急诊住院抢救相关规定的，按照省直医保非直接结算住院医疗费用年度救助政策执行。

（二）门急诊医疗费用报销

两类人员符合《急危重病种标准》相关规定，并根据病情由急诊转住院治疗或抢救无效去世的，个人垫付的门诊医疗费用，单位经办人员需携带病历原件、有效医疗票据、有效费用明细、相关检查报告复印件、处方复印件、医保卡或身份证复印件到省医保中心办理手工结算。

（三）门诊特慢病医疗费用报销

异地长期居住人员办理备案登记前已享受门诊特慢病待遇的，办理异地长期居住时，需将门诊特慢病待遇转移到就医地，在就医地选定一家医院作为门诊特慢病定点医院。门诊特慢病医疗费用由个人先行垫付，单位经办人员携带病历原件、有效医疗票据、有效费用明细、相关检查报告复印件、处方复印件、医保卡或身份证复印件到省医保中心办理手工结算。

六、工作要求

（一）高度重视，加强宣传

异地就医自助开通服务可以为参保人员提供更加方便快捷的异地就医结算服务，省直各参保单位要高度重视此项工作，加强政策宣传，正确引导，将政策规定和经办服务要求传达到每一位参保人员，并积极协助异地就医人员及时办理备案。

（二）及时沟通，保障实效

异地就医直接结算工作不仅涉及人员、信息、资金等多个方面，还涉及国家、省、市经办机构等多个层面、多个部门，在备案和结算过程可能出现一些问题和困难。各参保单位对于参保人员在备案和结算过程中遇到的问题要及时和省医保中心沟通联络，切实保障参保人员医疗费用直接结算的实效性。

本通知自2021年6月1日起执行，以结算时间为准，原《省直基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程（试行）》（辽社险办〔2017〕29号）等文件相关内容与本通知精神不相符的，按本通知执行。

附件：

1.辽宁省省直基本医疗保险异地就医申请（取消）表

2. 基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准

辽宁省医疗保障事务服务中心

2021年5月27日

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附件2

基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准

符合以下疾病诊断且满足关键标准的，可申请办理备案并直接结算。

一、循环系统

（一）心脏骤停

关键标准：行心肺复苏或气管插管治疗。

（二）急性冠脉综合征

关键标准：符合以下任意一种情形，发病12小时内肌酸激酶同工酶（CK-MB）动态增高且达到正常值上限4倍及以上；发病12小时内肌钙蛋白动态升高且达到正常值上限4倍及以上。

（三）致命性心律失常

关键标准：心电图显示以下任意一种情形，心室颤动（室颤）；室性心动过速（室速）；心室扑动（室扑）；房室交界区性心动过速（室上速）；快速心房颤动（房颤）心率>150次/分；二度Ⅱ型房室传导阻滞；三度房室传导阻滞；窦性心动过缓心率

（四）高血压危象

关键标准：舒张压≥130mmHg（或收缩压≥200mmHg）伴视乳头水肿。

（五）急性心包压塞

关键标准：影像显示大量心包积液，且行心包穿刺治疗。

（六）休克

关键标准：收缩压≤80mmHg伴乳酸>3mmol/L。

（七）主动脉夹层

关键标准：急性发病伴收缩压≥180mmHg，且伴影像显示主动脉夹层。

（八）重症病毒性心肌炎

关键标准：影像显示心力衰竭伴以下任意一种情形，肌酸激酶同工酶（CK-MB）较正常值上限增高5倍以上；肌钙蛋白较正常值上限增高5倍以上。

（九）主动脉瘤破裂

关键标准：影像显示主动脉瘤破裂。

二、呼吸系统

（一）重症支气管哮喘急性发作

关键标准：血气PaO250mmHg或行气管插管及有创呼吸机治疗。

（二）呼吸衰竭

关键标准：血气PaO250mmHg或行气管插管及有创呼吸机治疗。

（三）急性肺栓塞

关键标准：影像显示肺栓塞。

（四）急性呼吸窘迫综合征

关键标准：影像显示肺部渗出伴氧合指PaO2/FiO2

（五）自发性气胸

关键标准：无COPD病史且无外伤史且影像显示气胸。

（六）大咯血

关键标准：就诊前一次性咯血100ml以上（或24小时咯血量超过600ml），且应用垂体后叶素治疗或行急诊内镜（或介入）止血治疗。

三、消化系统

（一）急性危险性上消化道出血

关键标准：血红蛋白3mmol/L；行急诊内镜下止血；行急诊手术止血。

（二）急性重症胰腺炎

关键标准：影像显示胰腺出血、坏死。

（三）急性肝衰竭

关键标准：总胆红素>150umol/L。

（四）急性梗阻性化脓性胆管炎

关键标准：影像或内镜显示胆管炎症伴梗阻。

（五）急性肠梗阻

关键标准：影像显示肠梗阻。

（六）急性肠系膜缺血

关键标准：影像或介入造影显示肠系膜上动/静脉缺血。

（七）急性肠扭转

关键标准：影像显示肠扭转。

（八）消化道穿孔

关键标准：影像显示腹腔内游离气体或行急诊手术。

（九）肝性脑病

关键标准：血浆氨>40umol/L。

（十）急性阑尾炎

关键标准：行急诊手术。

四、内分泌系统

（一）糖尿病酮症酸中毒

关键标准：血糖>11mmol/L，伴尿酮体阳性，且伴血PH

（二）非酮性高渗性糖尿病昏迷

关键标准：血糖>30mmol/L伴2×（血K++Na+）>300mmol/L。

（三）甲亢危象

关键标准：心电图显示心率>140次/分，伴促甲状腺激素TSH

（四）肾上腺皮质功能危象

关键标准：影像显示肾上腺改变伴血浆游离皮质醇（COR）任意时点低于正常。

（五）垂体危象

关键标准：影像显示垂体改变伴以下任意一种情形，血糖3mmol/L。

（六）严重酸碱失衡及电解质紊乱

关键标准：符合以下任意一种情形，血PH>7.6；血PH3.75mmol/L；血Ca2+155mmol/L；血Na+小于120mmol/L；血K+>6.5mmol/L；血K+

五、神经系统

（一）急性脑血管病

关键标准：影像显示出血或新发梗塞病灶。

（二）癫痫大发作

关键标准：脑电图显示癫痫。

（三）重症肌无力危象

关键标准：肌电图显示肌无力且行气管插管及有创呼吸机治疗。

（四）自发性蛛网膜下腔出血

关键标准：无外伤史且影像显示蛛网膜下腔出血。

（五）重症脑炎

关键标准：脑脊液蛋白增高伴细胞数增高。

（六）格林巴利综合征

关键标准：急性发病伴肌电图显示外周神经损伤伴脑脊液蛋白增高且行气管插管及有创呼吸机治疗。

六、泌尿系统

（一）急性肾功能衰竭

关键标准：48小时内肌酐增加超过40umol/L。

（二）溶血尿毒综合征

关键标准：网织红细胞大于10%，伴血涂片可见异形（或破碎）红细胞，且伴急性肾功能衰竭。

（三）急性横纹肌溶解

关键标准：肌红蛋白大于1000ug/L伴急性肾功能衰竭。

（四）急性输尿管结石

关键标准：影像显示输尿管结石直径>0.5cm伴肾盂积水。

七、血液系统

（一）急性溶血性贫血

关键标准：网织红细胞大于10%伴非结合胆红素≥30umol/L。

（二）弥散性血管内凝血

关键标准：血小板≤100×109/L，伴凝血酶原时间（PT）延长3秒以上，且伴D-二聚体增高。

（三）急性血小板减少

关键标准：无血液病病史且伴血小板≤20×109/L。

（四）血栓性血小板减少性紫癜

关键标准：血小板≤50×109/L，伴血涂片可见异形（或破碎）红细胞，且伴急性肾衰竭。

八、意外伤害

（一）急性一氧化碳中毒

关键标准：碳氧血红蛋白>20%。

（二）急性亚硝酸盐中毒

关键标准：高铁血红蛋白>10%。

（三）蛇咬伤

关键标准：有咬伤部位图片证据且注射蛇毒血清治疗。

九、妇科危重症

（一）宫外孕破裂出血

关键标准：影像显示宫外孕破裂或行急诊手术。

（二）重度子痫

关键标准：影像显示妊娠状态，伴尿蛋白阳性，且伴肌酐>170umol/L。

（三）卵巢囊肿蒂扭转

关键标准：影像显示卵巢囊肿蒂扭转。

（四）胎盘早剥

关键标准：影像显示胎盘早剥。

十、儿科危重症

（一）小儿高热惊厥

关键标准：体温>39℃且应用以下任意一种药物，地西泮；苯巴比妥；水合氯醛；丙戊酸。

（二）急性睾丸扭转

关键标准：影像显示睾丸扭转。

十一、耳鼻喉科危重症

急性喉炎/会厌炎

关键标准：影像或内镜证实。

十二、传染性疾病

关键标准：甲类传染病及按甲类管理的乙类传染病，包括鼠疫，霍乱，新型冠状病毒肺炎，炭疽，人感染高致病性禽流感，传染性非典型肺炎。

来源：辽宁省医疗保障局/医保中心 发布：2021-05-27