心衰患者如何优化 GDMT 治疗? |
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需注意,GDMT 的启用或滴定的前提是急性心力衰竭病情稳定后,但目前关于 ADHF(LVEF ≤ 40%)住院治疗症状稳定尚无统一定义。 急性心衰病情稳定后,心衰各个阶段指南指导的药物治疗(GDMT)。 住院期间 GDMT 的目标,维持和优化。 心衰药物治疗的最佳策略从逐步滴定到多药起始联合。多研究证实:联用不同机制通路的药物越多,患者的预后越佳。新诊断的心衰患者延迟 GDMT 可导致死亡率明显增加。 4 相关指南共识对 GDMT 的推荐 2021 ESC 心衰患者个体化用药共识:避免一种药物强制滴定,以提供更好更全面的治疗。 血压、心率、房颤、合并慢性肾脏病、高钾血症以及高血压是心衰患者考虑药物治疗时的重要特征。部分患者可能需要减量、停用或加用某 些药物。 01 血压情况 HFrEF 的一个重要病理生理学特征是心排血量明显降低,临床上常常表现为血压水平较低。收缩压 < 115 mmHg 是急性心衰患者预后差的重要指标。维持心衰患者 SBP ≥ 100 mmHg 非常重要。 而新四联药物 ARNI、ACEi/ARB、BB、MRA、SGLT2i 均能影响血压水平,联合抗心力衰竭治疗时,降低血压的作用可能更加明显。 • 在临床实践中,应尽力维持 HFrEF 患者的血流动力学稳定,将血压维持在收缩压 ≥ 100 mmHg,及时启动和逐一滴定新四联(ACEI/ARNI + BB + MRA + SGLT2i)药物治疗。 • HFrEF 患者收缩压 ≥ 90 mmHg 但 < 100 mmHg 时,也可考虑启动和逐一滴定新四联药物,建议采用对血压影响较小的药物(如 MRA、SGLT2i、维立西呱、伊伐布雷定),剂量从通常「起始剂量」的一半开始进行滴定,递增剂量的时间也需适当延长。 • 慢性 HFrEF 患者收缩压 ≥ 140 mmHg 时,可考虑同时启动 2 种或以上的新四联药物治疗,滴定时间间隔可缩短。 • 慢性 HFrEF 患者收缩压 < 90 mmHg 时,应酌情减量服用的可能影响血压的药物,包括新四联药物。 02 患者的基础疾病 根据 HFrEF 患者基础疾病调整新四联药物的应用次序: • 高血压 ACEI/ARB/ARNI + BB + SGLT2i + MRA; • 冠心病 BB + ACEI/ARNI + SGLT2i + MRA; • 糖尿病 SGLT2i + ARB/ACEI/ARNI + MRA + BB; • 扩心病 MRA + ARNI/ACEI/ARB + SGLT2i + BB。 03 患者的心率和节律 • 根据 HFrEF 患者心率,主要影响 β 受体阻滞剂的临床应用: - 窦性心率 > 90 次/分,首选 BB; - 房颤心室率 > 100 次/分,首选地高辛 + BB; - 窦性心率 < 55 次/分,慎用或暂缓 BB; - 房颤心室率 < 70 次/分,慎用或暂缓 BB。 • 根据 HFrEF 患者心脏节律: 病态窦房结综合征、II 度以上房室传导阻滞禁用 BB。 04 患者的血钾水平 • HFrEF 患者血钾 > 5.0 mmol/L: - 禁用醛固酮受体拮抗剂(MRA)。 • 治疗过程中 HFrEF 患者血钾 > 5.5 mmol/L: - 停用 MRA; - 减量或停用 ACEI、ARB、ARNI、SGLT2i。 HFrEF 患者 RAAS 抑制剂治疗过程中的慢性或复发性高钾血症,可采用钾结合剂环硅酸锆钠,以尽可能优化 RAASi 治疗。 05 基于肾脏 eGFR 启动和滴定 GDMT 的路径(2022 ESC 共识) 新四联起始和滴定的方法 HFrEF 患者尽快完成新四联为基础的联合药物治疗是所有心力衰竭指南/共识的共同推荐。 安全使用多种药物、并递增至目标剂量、避免药物相互作用导致的不良反应、长期维持有效治疗,以达到个体化有效治疗的目的。 HFrEF 患者药物治疗进入加速滴定时代 • 顺序 1: 这是传统的滴定顺序,整个滴定平均 24 周完成,前 16 周主要由 RAS 抑制剂(RASi)、β 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂(MRA)来完成,RASi 换成 ARNI 用 6 周时间滴定,2 周时间 SGLT2i。 • 顺序 1a :是传统基础药物上的快速滴定,将前 16 周缩短至 10 周,后续缩短至 6 周(5 + 1)。 • 顺序 1b: ARNI 直接替代 RASi 的快速滴定方案,用 5 周时间滴定,然后 β 受体阻滞剂、MRA 和 SGLT2i 分别花 4、2、1 周滴定,总共 12 周。 • 顺序 2: 这是改变了传统的用药顺序的快速滴定方案,1 周 SGLT2i,2 周 MRA,5 周 ARNI,4 周 β 受体阻滞剂,也是 12 周。 • 顺序 3: 这是改变了传统的用药顺序的快速滴定方案,1 周 SGLT2i,2 周 MRA,4 周 β 受体阻滞剂,5 周 ARNI,也是 12 周。 个人观点:慢性心力衰竭(全射血分数)的药物治疗策略 5 总结 • 需要住院治疗的 ADHF 患者,除非有禁忌证,否则应继续并优化已有的 GDMT 以改善预后。 • ADHF 患者如果住院期间需要停用 GDMT,应尽快重新启动并进一步优化。 • 慢性射血分数保留心衰(HFpEF)患者应尽早使用 SGLT2i 治疗。 • 新四联药物(ACEI/ARB/ARNI + BB + MRA + SGLT2i)是慢性射血分数减低心衰(HFrEF)患者治疗的基石用药,应尽早小剂量联用,并尽可能滴定到最大靶剂量或最大耐受剂量。 • 应根据 HFrEF 患者的基础疾病、血压、心率/心律、肾功能和血钾来调整新四联药物的启动和滴定,以达到最佳的个体化治疗。 没看够?文末合集可以查看全部会议报道内容~ 本文整理自长城会上发言,供医疗专业人士阅读 文中图片来源:讲者 PPT 策划:ly 投稿:[email protected]返回搜狐,查看更多 |
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