入 院 记 录

姓名 王瑞洲 出生地 潍坊美林公司

性别 男 职业 退休

年龄 79岁 入院日期 2012-4-13 9：00

民族 汉 记录日期 2012-4-13 11：00

婚况 已婚 病史陈述者 患者本人及家属 发病节气 清明

颈项部疼痛不适伴头痛10天。

患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。

既往冠心病史10年，慢性支气管炎病史8年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。适龄婚育，家人体健，否认家族遗传病史。

中医望、闻、问、切：患者面色红润，形态正常， 语声有力，气息匀称。舌质淡红，苔薄白，脉涩。

以上情况属实，患者或家属签名： 时间：2012-4-13，11：00 T:36.5℃ P:78次/分 R:17次/分 Bp:130/70mmHg

老年男性,神志清,精神可。营养中等，形体适中，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常 。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，无活动障碍，双下肢无水肿。

…… …… 余下全文