引言

病历书写的基本原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。其中及时是许多医务人员在填写时容易忽略的问题，不及时填写病历内容，容易造成患者信息遗漏或错误，影响病案质量，严重甚至会引起法律纠纷，本文整理了病历书写的一些时限要求，以供参考。

1.入院记录、再次入院记录或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成。

2. 24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成。

3.24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成。

4.首次病程记录：在患者入院8小时内完成。患者入院超过8小时的患者，无论是否24小时内入出院或死亡，必须书写首次病程记录。

5.日常病程记录：病危患者根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对于病重患者，至少2天记录一次病程记录。对于病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天、出院前一天或当天，应有病程记录。

6.上级医师查房记录：应当在患者入院后48小时内完成。上级医师日常查房记录，病危患者应当每天一次、病重患者2~3天一次、一般患者每周1~2次。

7.接班记录：应当由接班医师于接班后24小时内完成。

8.转入记录：由转入科室医生于患者转入后24小时内完成。

9.阶段小结：住院患者满1个月时书写。

10. 抢救记录：应当在抢救结束后6小时内据实不记。

11. 有创操作记录：应当在操作完成后即刻书写。

12. 常规会诊记录：应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成。

13. 急会诊：应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。

14. 术前小结：一般应在术前24小时内完成。

15. 术前讨论记录：应在术前72小时内完成。

16. 手术记录：应当在术后24小时内完成。

17. 术后首次病程记录：在患者术后及时完成。

18. 麻醉记录：在麻醉结束时完成。

19. 手术清点记录：应当在手术结束后及时完成。

20. 麻醉术后访视记录：住院患者离开PACU之后的48小时内完成。

21. 出院记录：应当在患者出院后24小时内完成。

22. 死亡记录：患者死亡后24小时内完成。

23. 死亡病例讨论记录：在患者死亡1周内完成。

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