病理会诊——一场多专业综合的“头脑风暴”

画面特写：一位医生对着复杂的病理报告单眉头紧锁，突然他拿起电话：“请求会诊！”随着紧张的画外音乐，场景切换到大会议室，一群“白大褂”对着五颜六色、纷繁复杂的病理图像严肃地展开“头脑风暴”式地分析解说。

这是电视剧中病理会诊的“写真”场景。那么真正的病理会诊是怎样的呢？

诊室走进一位中年女性，她带着胸片的底片、收费单以及几张大小不一的材料，从她在当地医院的出院小结中可以还原她的诊治经过。这位患者先是因为“发现双乳肿物2天”就近就诊，查乳腺彩超证实存在肿瘤，而后在当地医院门诊做完手术，术后一周病理回报为“右侧乳腺癌”。

当地医院医生将病理结果通知患者。目前患者右乳癌仅进行肿瘤切除，未达到根治目的，需尽快进一步手术，确保肿瘤切除干净，避免残留肿瘤受到刺激而加速生长、增殖、扩散。

在沟通过程中，患者萌生保乳的念头，她难以想象失去一边乳房后如何还能再去上班。实际上保乳的前提条件是做术中冰冻证实肿瘤切缘干净，这是大多县级医院病理科未开展的项目，所以当地医院医生委婉的拒绝了患者的保乳要求。患者不甘心失去机会，急切地前来我院咨询。

手术前，我与患者沟通：乳腺癌只是当地医院的病理检查结果，我们是市级三甲医院，按规定需要再次确认这个结果，因为手术可能涉及到乳房切除，术后可能还需要使用一些抗肿瘤的治疗，这必须要有我们医院病理科承认的检查结果才能进行。目前肿瘤已经切除，需要患者再次到当地医院提供其他原始资料，来我们医院进行病理会诊。

首次听闻“病理会诊”这个词汇，患者虽然有些困惑，但还是配合进行了病理会诊。尽管我也尽量详细的介绍了相关流程，为患者尽可能的提供了便利，但是患者还是抱怨说“这病理会诊好麻烦啊，来回跑了好几趟才拿到完整的资料。”

获取病理会诊前期准备材料的过程曲折，但是会诊过程顺利，最终我们获得会诊结果，证实患者确实是乳腺癌。有了病理结果，综合考虑肿瘤所在位置，原有刀口位置，术前术后相关检查结果，患者意愿等各方面因素后，用最优的刀口，尽量小的创伤，彻底切除病灶，成功地为患者实施了手术，并根据病理结果开展术后辅助治疗。患者术后恢复很好。

从她的故事中，我们可以对现实中的病理会诊有个大体印象，对于病理会诊是做什么用的，有了初步的认识。

会诊是指医生一起针对疑难病情进行讨论。病理会诊是指不同医生针对病理标本的诊断，提出不同的意见，从而提高病理诊断的质量。一般是小医院的病理送往大型综合医院或大型的专科诊疗中心进行病理会诊。大医院患者多，病种多，诊疗工作繁重，需要的医生也多，不同医生分担不同的工作，并有条件在自己的专业领域深入研究，取得更高的成就，医生对自己专业领域之外的医学知识则不一定有很深入的了解。

大医院的病理诊断往往按专业组分工，由一个专业团队负责诊断，遇到学科交叉或疑难时科内讨论, 毕竟任何一位病理医师都不可能通晓所有疾病的诊断，因此，越高级的医院病理结果越具有权威性。当患者从下级医院向上级医院转诊时，由于不同级别的医院在诊断条件、诊断水平上的差距，病理会诊就显得非常有必要了。

肿瘤病理记载了肿瘤的多方面的信息，对肿瘤治疗决策提供科学的参考。在法制社会，医生也得依法行医，规范医疗行为。只有病理确定了恶性肿瘤的诊断，医生才能采取相关部位毁损性的治疗，比如器官切除手术、放化疗等治疗。如果没有病理结果的约束，医生能够随意给患者实施癌症手术或相关治疗，对于患者而言是极度不负责任的，对于医学的发展也是不利的。

当所在医院有能力对病理结果做出更可靠的诊断时，临床医生过度相信基层医院的病理结果就是一种不负责任。毕竟县级医院的病理以开展常规项目为主，往往达不到肿瘤精准治疗的要求。即使患者选择在基层医院就诊治疗，不到上级医院就诊，也建议到上级医院做病理会诊，才能获得全面病理信息，科学指导肿瘤治疗。

病理会诊的重要性由此可见，下面我们一起来看看大家最关心的几个问题。

病理会诊要怎么做？

用于病理学诊断的组织学标本，理论上是可以永久保存的，可以在不同时间，不同地方，让不同的病理医生做出诊断，甚至可以远程察看图像实时讨论。时空上的不限定，这让疑难或有争议的病例开展病理会诊成为可能。

根据我国曾经的卫生部于2009年发布的《病理科建设与管理指南》规定，医院需要存放患者的组织标本15年或更长的时间，并且应该建立病理资料借阅和会诊的制度。

一般来说，患者借阅病理资料，需要携带身份证，提供住院号，缴纳押金后从医院病理科借出，并在病理会诊结束后归还给原医院。医院的病理科保管患者的组织学蜡块及染色玻片，染色玻片一般可以借出，根据会诊目的，有可能还要切白片用于免疫组化，用于基因检测等。

患者带上所能借到的病理资料，比如组织学蜡块、染色玻片、白片、与标本对应的病理报告等，以及目前就诊医院接诊医生开具的病理会诊申请，到病理科办理病理会诊手续。病理会诊所需资料的具体要求一般可在所就诊医院的病理科查询。标本对应的病理报告可以到原医院的病理科打印或者病案科/室复印，病案号需要相符。

病理会诊对于存在疑问的染色玻片，可能需要重新染色，重新做免疫组化，有些还需要做原位杂交。有些情况需要做基因检测。这整个过程，虽然延长报告时间，增加诊断费用，但却大大提高了诊断的准确性。

病理会诊一般要多长时间？

染色片的病理会诊通常1-3个工作日，白片需要增加2-3个工作日，疑难病理一般需要科室讨论，时间需要增加3个工作日或更多。虽然患者一般都很着急，想尽快开展治疗，但是在病理未完全明确之前的治疗是不科学的，至少无法精准做到对症下药，如果用的药有偏差还可能对身体造成伤害。

病理会诊要多少费用？

病理会诊包含技术费用和诊断费用，均按物价局文件的收费标准全款收费。为节省时间，建议预交费用，以免因等待扣费耽误时间，未使用的费用在取病理会诊报告时退回即可。

病理会诊要做FISH吗？

FISH主要用于检测HER2的表达情况，HER2结果是乳腺癌分子分型和肿瘤治疗的重要依据。基层医院一般只有做免疫组化，没有开展该项目，因此对于未做过FISH检测的，我们建议做FISH检测。根据免疫组化HER2表达情况，HER2(2+)属于不确定结果，必须做FISH检测指明方向。根据最新指南，HER2(3+)，我们认为HER2基因阳性，可以不必做FISH检测。HER2(-)、HER2(+)，我们认为HER2基因阴性，可以不必做FISH检测。

病理会诊要做基因检测吗？

乳腺癌最常做的基因检测是21基因和BRCA1/2。

乳腺癌21基因检测包括16种肿瘤相关基因、5种参考基因，通过检测这些基因，得出乳腺癌复发的风险评分，来判定需要做内分泌治疗的乳腺癌患者是否能够免除化疗。21基因检测一般适合于处于Ⅰ或Ⅱ期、雌激素受体阳性、淋巴结转移阴性、将要采用他莫昔芬治疗的新确诊乳腺癌患者。绝经后，淋巴结阳性、雌激素受体阳性的浸润性乳腺癌患者，也可以通过21基因检测确定化疗获益。

BRCA1/2是一组具有抑制恶性肿瘤发生的基因，这个基因突变的家族具有高乳腺癌、卵巢癌发生的倾向，通常在较年轻时发生乳腺癌，并且可能两侧乳房都患癌。BRCA1/2基因突变是保乳治疗的相对禁忌症，BRCA1/2基因突变的乳腺癌患者对某些化疗用药更敏感。

病理会诊诊断出少见病怎么办？

基层医院病理科因为病例数量的原因，无法按专业分组，需要掌握全部科室的病理，对于专科病理接触少，经常无法诊断出少见病。通过病理会诊确诊少见疾病，或者细化肿瘤类型，其实是一件好事，可以有效降低误诊误治的几率，让患者及时得到精准治疗。而不是通过一段时间治疗，发现治疗效果不好，才回过头重新审视病理结果，才将患者的诊断拉回正常轨道。

患者拿到病理诊断报告单后，应及时找到专科医生。乳腺专科医生会综合分析病情，按照乳腺癌的治疗原则，结合少见病本身的特点，有针对性地实施治疗。

病理会诊，就是一场多专业综合的“头脑风暴”。病理会诊的重要性毋庸置疑，只有确诊疾病，才能对症治疗。如果病理诊断错误，后续治疗将全盘皆错，后果不堪设想。综合医院的病理科医生每天面对的都是涉及人体不同部位，各个器官的疾病，而任何一位病理医生都存在自身经验、知识累积和工作条件的局限性,不可能通晓所有疾病的诊断。

临床医学的飞速发展，各学科分支越来越细，仅普通外科就已按不同专业方向分成乳腺外科、甲状腺外科、胃小肠外科、结直肠外科、肝胆胰外科、疝腹壁外科、血管外科、肛肠外科等多个专科,对相关专业的病理学诊断要求也越来越高。

这在种情况下，就可能会出现这样的诊断窘境：综合性医院的病理科医师对专科疾病(如血液病理学、肾脏病理学、肝脏病理学、神经病理学和皮肤病理学等）的诊断标准掌握不够深入；相关专科医院的病理科医师一般也不熟悉本专科以外疾病的病理诊断和鉴别诊断。所以，对病理医师而言，通过病理会诊来解决一些疑难病例和少见病例的病理学诊断是个既对医院有利，也对患者有利的事情。

近几年，通过病理远程会诊，获得国家级、省级病理专家的诊断意见，在不少省市级医院也得以推广。对医院来说，病理远程会诊进一步融合与共享了医疗资源，推进了医院信息化、数字化程度，减少了邮寄收递的环节，降低了病理邮寄的风险，节省了时间和费用，也促进医院诊疗水平的提高。对患者来说，“足不出市”便可得到更高级的医疗服务，无路途之劳顿，无排队之烦恼，患者说，何乐不为？