GFR是评价肾功能的一个重要指标,也是慢性肾脏疾病(CKD)诊断、分期的一个重要依据。由于GFR难以直接检测,目前临床上对于GFR的估计常选用基于血清肌酐的eGFR公式,国际上以及我国也有研究,发表了一些基于半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cys C)或联合Cys C和血清肌酐的eGFR公式[ 10, 11],但Cys C检测的标准化仍在进行之中。各种公式在慢性肾脏病患者的GFR评估中各有优缺点。在我国,已经有一些实验室开始在检验报告单中依据肌酐检测结果报告患者的eGFR值,门诊或住院患者中有一部分为肾脏疾病患者,也有一部分为肾功能正常患者。实验室报告eGFR值必须确定3个方面的问题:(1)肌酐检测方法的选择;(2)eGFR公式的选择;(3)eGFR值报告的上限。本研究选取了694名表观健康人群,用2种不用方法检测血清肌酐,选用6种基于血清肌酐的eGFR公式,来评价其在健康人群中的适用性。

目前检测血清肌酐的方法主要有酶法和苦味酸速率法。本研究选取了2种有代表性的试剂,分别溯源至IDMS和NIST SRM 909b 水平2。酶法SCr结果为(65.8±13.3)μmol/L(范围为36~117 μmol/L),苦味酸速率法为(83.0±12.7)μmol/L (范围为57~131 μmol/L);二者相关性较好( r=0.851),但后者有较明显的正偏差。由于苦味酸法受到假性肌酐物质,如乙酰乙酸、丙酮酸、抗坏血酸等的干扰,所以相对于酶法,苦味酸法检测SCr表现出明显的正偏差。在所选取的6种eGFR公式中,SCr是影响结果的一个重要变量,尤其在低值和高值时,SCr变化5%,eGFR的变化幅度超过10 mL/(min·1.73 m2)[ 2]。

本研究结果显示2种肌酐检测方法中,基于酶法的SCr代入6种公式计算eGFR值,表现不一。在表观健康人群中,落入参考区间[男性85~125 mL/(min·1.73 m2)、女性75~115 mL/(min·1.73 m2)]的比例以IDMS-MDRD公式(69.9%)最高,MDRD-中国人公式(27.3%)最低,简化MDRD公式(61.3%)和C-G公式(54.8%)相差不大。其原因为本研究中选用的6种公式中,IDMS-MDRD公式、CKD-EPI公式和EPI-Asian公式推算时均将酶法溯源至IDMS[ 6, 7, 8],而其他3种公式选用的均为苦味酸速率法检测SCr,非溯源至IDMS方法[ 3, 4, 5]。如表2所示,用同一种公式,基于酶法肌酐结果的eGFR值高于基于苦味酸速率法的eGFR值( P2)[68.9~260.76 mL/(min·1.73 m2)](未区分性别),落入参考区间内的比例最低,为27.3%,而超过参考区间上限的比例为71.4%。如果SCr检测方法为溯源至IDMS的酶法,则不适合选用MDRD-中国人公式评价表观健康人群的eGFR,可选用CKD-EPI公式(72.3%)和IDMS-MDRD公式(69.9%)。基于苦味酸速率法的SCr代入6种公式中计算eGFR值,在健康人群中落入参考区间的比例由高到低依次为MDRD-中国人公式(80.0%)>EPI-Asian公式(70.1%)> CKD-EPI公式(63.8%%)>简化MDRD公式(59.1%)>C-G公式(52.4%)>IDMS-MDRD公式(40.7%)。如果SCr检测方法为苦味酸速率法,则适合选用MDRD-中国人公式来评价表观健康人群的eGFR,而不适合选用IDMS-MDRD公式。

由上所示,SCr检测的标准化与eGFR值是否准确关系密切[ 12, 13]。SCr的检测方法如果溯源至IDMS,无论是酶法还是苦味酸速率法,均可使用CKD-EPI公式、IDMS-MDRD公式;如果未溯源至IDMS,则应选择与与其肌酐检测方法一致的eGFR公式[ 7]。本研究中苦味酸速率法为未溯源至IDMS,可溯源到NIST 标准参考物质 SRM 909b水平2,酶法可溯源至IDMS。

在对不同性别的健康人eGFR适用性评价中,基于酶法肌酐结果的eGFR值中,男性表观健康人群落入参考区间内的百分比均高于女性,其中IDMS-MDRD公式表现较好,二者差异最小(仅相差1.6%),MDRD-中国人公式的二者相差最大(15.9%)。基于苦味酸速率法肌酐结果的eGFR值中,女性表观健康人群落入参考区间内的百分比均高于男性,其中MDRD-中国人公式表现较好,二者差异最小(仅相差1%),而IDMS-MDRD公式二者落入参考区间内的百分比最低,二者差异为15.9%,C-G公式和简化MDRD公式总的落入参考区间内的比例和性别差异表现居中且相近。

按照2006年美国肾脏基金会制定的慢性肾脏病临床实践指南[ 14](Kidney disease outcome quality initiative,KDOQI)对于慢性肾脏病的分期,GFR2)可诊断为肾功能下降,分为3期以下。本研究所选取的694名表观健康人群已排除急慢性感染、心脏病、高血压、糖尿病、急慢性肾病、肝胆管疾病等,肝、肾功能检查正常,血压、血糖正常,尿常规和肝脏、肾脏B超检测结果均正常,其所测得的SCr均在参考区间内。不同的公式计算结果中,本研究中健康人群仍有一定比例的eGFR2),与临床表现不符合。基于苦味酸速率法肌酐结果的C-G公式,其eGFR值只有83.5%的表观健康人群>60 mL/(min·1.73 m2),比例最低,其原因可能为C-G公式推导时基于肾脏病患者,且研究对象的数量较少,不适合于健康人的eGFR估算;其次为基于苦味酸速率法肌酐结果的IDMS-MDRD公式的eGFR值,有92.0%的表观健康人群eGFR值>60 mL/(min·1.73 m2),其原因可能为苦味酸速率法未溯源至IDMS,故不适合用于IDMS-MDRD公式推导eGFR值。而基于2种方法肌酐结果的MDRD-中国人公式的eGFR值均有99.9%以上的表观健康人群>60 mL/(min·1.73 m2)。所以C-G公式不适合用来计算中国北方表观健康人群的eGFR。也有研究指出不能仅仅依据eGFR值对慢性肾脏病进行诊断或分期,需要密切结合受试者的临床表现[ 7]。对于eGFR参考区间的研究,国内外也有不少研究,但是由于对于不同估算公式的选择及肌酐测定的方法学尚未统一,所以也很难确定eGFR统一的参考区间[ 15]。

本研究中所用到的6种eGFR估算公式均来自慢性肾脏病患者,如C-G公式来源于294例慢性肾脏病患者[ 3]。有一些研究显示MDRD公式对GFR水平存在一定程度的低估,而C-G 公式在GFR较低时高估GFR,在GFR较高时低估GFR[ 16, 17, 18]。CKD-EPI公式被认为是最新的较准确评价CKD患者GFR的公式,选取的研究对象较多,达到几千例,已被公认为对于eGFR>60 mL/(min·1.73 m2)的人群评估eGFR有较好的准确性[ 7],但在我国的广泛应用仍需要验证。由于评价GFR的“金标准”价格昂贵,操作繁琐,本研究并未采用,是本研究的不足之处。

综上所述,如果用溯源至IDMS的酶法检测SCr,可选用CKD-EPI公式、IDMS-MDRD公式来评价健康人群的eGFR,其落入参考区间内的比例分别为72.3%、69.9%,eGFR值>60 mL/(min·1.73 m2)的比例分别为99.5%、95.0%;如果用苦味酸速率法检测SCr,可选用MDRD-中国人公式来评价健康人群的eGFR,其落入参考区间内的比例为80.0%,eGFR值>60 mL/(min·1.73 m2)的比例为99.9%。