医保部门的职责主要是通过筹措医保基金，形成医药服务的集团购买力量，以此作为与医药机构进行谈判的筹码，并辅之以医保支付以及组织医药和医用耗材的集中带量采购作为手段，实现医保基金的战略性购买，为参保群众获得较高质量的医药服务。

在全民医保的现实背景下，作为拥有着巨大集团购买力量、代表着医药服务需方利益的医保部门，必然对医药服务供给乃至整个医药产业发展有着相当大的影响。 

医保支付牵动行业格局

医保对医药产业发展的影响主要体现在如下三个方面：

一是为医药产业发展提供了重要的资金支持。一般来说，医疗机构的收入主要由医保付费、患者付费和财政补助三个部分组成。由于财政补助在医疗机构的收入占比中一直较低，医保和患者的付费事实上就构成了定点医疗机构的主要收入来源。

由于医保协议通常都会对参保患者个人自付和自费比例作出限制性规定，在全民医保的现实背景下，从某种意义上来说，医保支付方式直接决定了定点医疗机构的年度收入，这其中的医保基金占据着相当高的份额，是医疗机构发展的重要资金来源。

同时，随着药品和医用耗材集中带量采购工作的全面实施和采购范围的不断扩大，医保部门在药品和医用耗材集中带量采购工作中也发挥着越来越重要的主导作用，在保证了采购工作有序推进的同时，也保证了企业货款的及时回笼。特别是国家着力推进医保基金与医药企业开展直接结算，更是为助力药品和医用耗材生产企业发展提供了直接的资金支持。

二是促进定点医疗机构提升精细化管理水平。我国在实行社会医疗保险制度初期，各级医保部门大都采用按项目付费的支付方式，导致医疗费用无节制快速增长，医保基金很快入不敷出，制度的可持续性受到严重挑战。经过多年的探索实践，目前逐步形成了在总额预算基础上、以按病种付费为主的、多元复合式医保支付方式。

其主要特征就是“打包付费”，即：根据不同的医疗场景，制定不同的医保付费单元，具体来说就是按单病种、按DRGs、按DIP、按人头、按床日、按次均等作为医保的付费单元，根据每一付费单元平均的医疗资源消耗情况确定医保结算额。

由于医保支付方式直接决定着各定点医疗机构的年度收入，各定点医疗机构为争取尽可能多的医保基金结算额，必然会围绕着医保支付方式这根指挥棒来调节医疗服务行为、优化医疗资源配置，从而促进各定点医疗机构不断提升精细化管理水平。这就是医保支付方式能够引导和调整医疗服务行为的精髓所在。 

三是助推药品和医用耗材生产企业提质增效。随着集采范围的不断扩大和集采工作的不断规范，药品和医用耗材实行“应采尽采”将是未来可以预见的发展大趋势。而要纳入国家集采目录范围有着严格的质量规定，比如：要不就是原研药，要不就是通过质量与疗效一致性评价的仿制药。虽然说，基于我国目前的现实情况，允许非过评药品由地方组织实行联盟集采，但这只是一个阶段性举措，而非长久之策，未来必然会向应采尽采方向发展。

因此，在药品和医用耗材实行全面集采的大趋势下，药品和医用耗材生产企业生存发展的根本还是产品质量，对于药品生产企业来说，其产品起码要通过质量和疗效一致性评价。另一方面，由于国家组织带量采购的中标企业有着较为严格的数量限制，在采购量分配高度集中的情况下，仿制药和医用耗材生产企业一旦招标失利，也就意味着市场份额的丢失，招标周期内必须面临着巨大的生存风险和发展危机。应采尽采的格局，从微观层面上来说，将促使生产企业不断提升生产管理水平，从而提升产品质量，增强产品的市场竞争力；从宏观层面上来说，将会促使生产企业的分化组合和转型升级，逐步造就一批集约化、上规模、在国际市场上具有较强竞争力的药品和医用耗材生产企业。

医保改革探索持续深化

医保对于医药产业发展的重要性已然明确。但是，医保要真正发挥助力医药产业发展的作用，目前也还要做好如下几方面工作。

一是不断完善医保支付政策。在提高医保基金预算的科学性、精准性、合理性基础上，普遍实行医保基金预拨制，及时与定点医药机构进行医疗费用结算，支持定点医药机构平稳运行。

全面开展以医保基金总额预算为基础、以按病种付费为主的、多元复合式医保支付方式改革，助推医药机构不断提升精细化管理服务的质量和水平。探索符合中医药特点的医保支付方式，鼓励实行中西医同病同效同价，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。

二是稳妥开展“互联网+医保”服务。不断完善“互联网+ 医疗健康”医保服务定点协议管理，健全“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送、上门护理服务等医疗卫生服务新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。

支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店独特优势和药师作用。依托全国统一的医疗保障信息平台，支持电子处方流转。 

三是统一规范定点机构协议管理。持续优化定点管理流程，建立科学合理、公平公开的定点医药机构绩效评估机制和准入退出机制。

在保证准入标准不降低的前提下，不断扩大定点医药机构数量，将更多符合条件的医药机构纳入医保定点范围，延展定点医药机构覆盖范围，促进医药机构发展。同时，强化对纳入医保支付范围的医药服务行为监管，助推医药服务供给行为的不断规范和医疗服务质量的不断提升。

四是加强优化医保医疗服务项目管理。改革完善医疗服务项目医保准入、支付、监管政策，在规范明细、统一内涵基础上，逐步建立科学、公正、透明的医疗服务项目准入和动态调整机制，简化新增医疗服务价格申报流程，加快受理审核，促进医疗技术创新发展和临床应用，促进医疗服务新技术有序发展。

与此同时，加强医疗服务价格宏观管理，完善定调价规则，改革优化定调价程序，探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。探索完善药学类医疗服务价格项目。支持将符合条件的中医医疗服务项目按规定纳入医保支付范围。健全上门提供医疗服务的价格政策。

五是动态调整医保药品和医用耗材目录。及时将临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的药品和医用耗材按程序纳入医保支付范围，并实行动态调整。将符合条件的中药（包括中药饮片和中药配方颗粒）按规定纳入医保支付范围。

从谈判药品、集中带量采购药品和“两病”患者用药的医保支付标准入手，逐步衔接医保药品目录管理和医保支付标准。建立医保医用耗材准入制度，拓展医疗器械唯一标识在卫生健康、医疗保障等领域的衔接应用。探索制定医用耗材医保支付标准，引导规范医疗服务行为，促进医用耗材的合理使用。

六是持续优化医保药品和医用耗材集采工作。建立并完善以医保支付为基础，招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级集中采购平台。推进并规范医保基金与医药和医用耗材生产企业的直接结算工作，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

完善与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构药品和医用耗材采购的主导模式，鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购。在遏制药品和医用耗材价格虚高的同时，兼顾企业合理利润，促进医药行业高质量发展。

来源 | 海聊清谈 蔡海清

编辑 | 杨紫萱 陈炫羽