来源：中国医疗保险

作者：王东进  中国医疗保险研究会会长 

根据党的十九大报告和十九届四中全会《决定》的精神，全面建成中国特色高质量医疗保障体系（简称“高质医保”），实现病有良医的民生愿景，是新时代中国医保改革发展的战略任务和核心目标。切实厘清和准确把握高质医保与病有良医的内涵特征、路径举措，高质医保与病有良医之间的逻辑关系，实现病有良医的必要条件、制度保障等理论和实践问题，对于进一步增强推进高质医保建设，实现病有良医民生愿景的自觉性、主动性、创造性，减少盲目性、片面性、随意性是大有裨益的。

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推进医保高质量发展，建成高质医保，是时代命题、人民需要。

以党的十九大为标志，我国经济已由高速增长阶段转向高质量发展阶段。与经济社会发展相适应，与人民需要相呼应，既是基本医保制度的基本原则，也是中国医保制度建设的基本立足点和价值旨归。由是，推进医保高质量发展，建成高质医保，则是时代命题、人民需要，是新时代中国医保人的初心使命和责任担当。厘清和把握推进医保高质量发展的内涵，是全面建成高质医保，满足人民日益增长的美好生活和健康需要的前提和基础。

推进医保高质量发展，建成高质医保的内涵相当丰富，但核心要义是实现医保改革发展的转型升级，即由外延高速增长扩张型转变为内涵提质增效型，切实提高医疗保障的绩效和水平，让人民群众得到更加公平、便捷、优质的医疗服务和保障服务，不断增强获得感、幸福感和安全感，促进全民健康。

推进医保高质量发展，建成高质医保是一项艰巨浩繁的系统工程，具有全局性、整体性、系统性、协同性特征，既要有全局观念，又要有系统思维，既要善于打“攻坚战”，又要善于打“总体战”。当前和今后一个时期，至少要在如下一些基础性、关键性环节实现了高质量，才称得上推进医保高质量发展，进而建成高质医保。首先是医保制度（医保制度体系）架构要高质量，特别是基本框架、本位功能、制度要素、运行机制等要高质量（统一、规范、合理、健全、效能）；二是相关的制度体系（尤其“三医”的相关制度）建设要高质量（即符合“于法周延，于事简便”的原则和要求）；三是医保基金“收、管、用”要高质量；四是医保治理体系、治理能力和治理效能要高质量；五是医保公共服务平台建设和服务要高质量；六是风险综合监管防控制度和机制要高质量；七是医保法制建设依法施保要高质量；八是医保专门人才队伍的综合素质和专业技能要高质量。

需要强调的是，医保高质量，是指在“权责清晰、保障适度”的架构内的高质量、高绩效。经济学上有个概念，性价比相当才是优质。医保改革之初，中央负责医保改革工作的领导同志就曾经指出，我们进行医改的目的，就是让老百姓用相对较少的钱，获得相对较好的医疗服务。这也是医保以人民健康为中心、让人民获得性价比相当、成本效益相当的优质医疗服务和医疗保障，或说“病有良医”等命题的最直白、最通俗的诠释。换句话说，在“权责清晰、适度保障”的原则和架构内，真正做到价格与品质相当，成本与效益相当，让广大参保患者获得公平、合理、有效、可承担的医疗服务和保障服务（也就是老百姓所说的“物有所值”“不花冤枉钱”），就是广大参保患者当下最企盼、最需要的高质医保，也是广大人民群众最关心、最直接、最现实的切身利益问题。离开或罔顾这个标准和现实，奢谈医保高质量、“忽悠”老百姓，“只有哗众取宠之心，而无实事求是之意”，都是不可取的。

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高质医保建设的核心目标与实现病有良医的民生愿景是完全一致，高度契合的。

2019年8月18日《中共中央国务院关于支持深圳建设中国特色社会主义先行示范区的意见》中明确指出：“民生幸福标杆，构建优质均衡的公共服务体系，建成全覆盖可持续的社会保障体系，实现幼有善育、学有优教、劳有厚得、病有良医、老有颐养、住有宜居、弱有众扶”。这是在党的十九大报告中提出的“七有”（即幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶）的民生要求的基础上，对深圳先行示范区提出了新的更高的标准，是新的跨越，并定位为“民生幸福标杆”，也就是全国下一步要实现的更高目标，也是对人民日益增长的美好生活需要和殷切企盼的关切与回应。病有良医既是高质医保的题中应有之义，也是“势有所趋，人有所盼”的必然诉求，而且也是一些地方“先试先行”的创举——早在2011年10月27日，江西宜春市第三次党代会上，市委书记的报告中就明确提出了“病有良医的新要求”。几乎与此同时，浙江的衢州等一些市和山东的青岛市等，都早在几年前就提出了“病有良医”的要求并且要“在家门口实现病有良医”。这些都充分说明，病有良医不但是民心所向，而且是民智创举。中央在关于深圳先行示范区“意见”中明确提出“病有良医”的要求，既是及时回应了人民的企盼，又是对保障民生，改善民生的新跨越，具有重大的现实意义和“标杆”性的示范意义。

实现病有良医的民生愿景，至少要满足5个必要条件：

一是，要培养造就一批宏大的良医队伍，这是实现病有良医的前提和基础。

所谓良医，首先是指具有良好医德、医术、医风的优秀医生。在《素问·生气通天论》《左传·定公三十年》等典籍中都有明确的定义：良医者医道高明之医生也。“三折肱知为良医”。唐代诗人刘禹锡《学阮公体》诗云：“百胜难虑敌，三折乃良医”。古往今来，多少仁人志士表白心迹：“不为良相，便为良医。”诸如“大医精诚”“医者仁术”“心不近佛莫为医”等箴言隽语，表达的都是对良医的定义和诠释。因为医者肩负着“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄”的重任。用今天的话来说，良医就是指德、技、艺三馨的医务工作者。良医不仅要有高尚的医德，精湛的医术，还要有高超的服务艺术。有好医术而无好医德，不可能成为病人信赖的好医生，自然也称不上良医。

新中国成立以来，特别是改革开放以来，随着医疗卫生事业的高速发展，我国的医生队伍也得到迅速发展壮大，深受人民信任和爱戴的良医如璀璨群星。截至2018年底，我国医师数量达到360.7万人，年诊疗人次数达到83.1亿，较1998年分别增长了80.4%和290.1%。正是这数以百万计的中国医者敬佑生命，救死扶伤，以生命之托支撑起世界上最大的医疗卫生服务体系，护航人民群众的生命健康，才使得我国居民主要健康指标优于中高收入国家平均水平。

但也必须清醒地认识到，医生队伍不但总量不足，而且素质参差不齐，不少人离良医的标准还相去甚远。不合时宜的医疗卫生管理体制和运行机制，还束缚着医生潜能的释放和不断深造进取的内生动力。基层和广大农村“缺医少药”的困局虽有所改变，但缺乏良医（或留不住良医）的矛盾还相当突出和普遍。2009年提出“强基层”的医改方针，至今尚未全落地生根，“基层”还远未“强”起来。这是实现病有良医的痛点、重点和难点所在，必须下最大的决心补齐这块“短板”，做强这个“弱项”。

二是，要建立健全良好的医疗服务体系，能够为广大人民群众提供良好的令人满意的医疗服务，这既是实现病有良医的载体和途径，也是医疗卫生事业发展的生命线。

这些年来，通过不断深化医疗服务供给侧改革，医疗资源总量不足、结构失衡的矛盾虽有所缓解，但优质资源过度向大城市、大医院集中，造成“头重脚轻根底浅”的痼疾并没有根治，优质医疗资源（特别是优秀医生、良医）不但“下沉”难，反而被“上边”虹吸的问题（包括一些“巨无霸”医院或“医联体”）还相当突出。

三是，要全面优化完善良好的医疗保障体系，这是实现病有良医的制度保障。

全民基本医疗保险制度的建立，总体上扭转了广大居民（特别是农村居民）不敢看病、看不起病、看不好病的状况，基本医疗需求得到保障（就诊人数呈“井喷式”增长，1998年至2018年，20年增长近300倍；主要健康指标大幅提升，患者个人医疗费用负担逐年下降，2018年已降到30%以下，为20年来最低，就是最有力的实证）。但也毋庸讳言，由于相关领域改革滞后，“三医联动”方略实施不到位，过度诊疗、无效治疗，花冤枉钱，造成医保基金使用效率不高、保障绩效不尽人意的问题也所在多有。

四是，要用好用活大数据、互联网等高科技手段，建立统一、规范、开放、共享的医疗保障信息网络和服务平台。这是实现病有良医（特别是“在家门口就能做到病有良医”）的技术支撑。

实现病有良医，一定要有现代理念和创新思维。如果拘泥于古老的“良医”概念和行医方式，肯定不能解决今日中国14亿人民“病有良医”的诉求。古人说，“工欲善其事，必先利其器”。就是必须用好现代科技这个重器，让良医长上现代高科技的翅膀，产生倍增效应，形成病有良医的磅礴力量。

五是，要形成医患良性互动的和谐关系。这是实现病有良医的文化内核和社会生态。

医者对患者护佑、关爱、服务，患者对医者尊重、信任、感恩，是中华文明的优良传统，也是病有良医的文化内核和社会生态。如果将医患关系异化为冷漠的金钱交换关系，甚至对立关系，将恩人变成仇人，还奢谈什么“病有良医”？！切实匡正、重塑医患关系，形成医患良性互动的和谐关系，在当下具有特别重要的现实意义。

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推进高质医保建设，实现病有良医的基本方略和主要举措。

我们必须将初心变恒心，视使命如生命，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，坚持全面贯彻落实党的十九大精神，坚持以人民健康为中心的发展思想，牢牢抓住全面优化完善医保制度体系建设这条主线， 着力在重点领域和关键环节上实现新的突破和创新。

第一，牢牢抓住全面优化完善医保制度体系建设这条主线。

实践证明，无论是解决病有所医还是实现病有良医的根本在制度。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央审时度势，高瞻远瞩，创造性地提出了按照“于法周延，于事简便”的原则加强制度体系建设的崭新概念和命题。党的十九届四中全会又进一步从全局和战略的高度对制度建设的方向、原则、方略和举措作出擘画和部署，并要求使各项制度相互贯通、相互衔接、相互借力、相互推动，不断臻于完善和定型。高质医保本质上就是这样一个具有全局性、整体性、协同性、系统性特征的高质量的制度体系。全面优化完善医保制度体系，应从三个层面着力：

一是，以完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和重特大疾病保障救助制度为重中之重和当务之急，进而全面优化完善全民基本医疗保险制度。当前尤其要在5个关键环节上下大力气，花真功夫：（1）以“权责清晰、保障适度”为中心环节规范完善城乡居民医保的制度要素和基础性、关键性运行机制。（2）全面落实全民参保计划，重点是将新经济组织、新业态从业人员纳入保障范围，实现应保尽保。（3）加快统一、规范、开放、共享的医保公共服务信息系统和服务平台建设，着力提高医保公共服务的质量和水平。（4）全面系统地改革医保基金“收、管、支”制度和方式，在巩固改革取得的成功经验的基础上，加快推进以成本效益为价值取向的医保战略性购买的步伐。（5）加快医保经办机构“四化”（法人化、专业化、职业化、社会化）改革步伐，完善医保治理体系，提高治理能力，将医保的制度优势更好转化为治理效能。

二是，采取得力举措鼓励支持多层次医疗保障发展和加快长期照护保险制度建设步伐。（1）在厘清社保与商保的功能和边界的基础上，积极支持商业健康保险事业发展。在长护保险服务等领域积极引进具备资质条件的商保公司参与运营管理、提供照护服务等充分发挥其特长优势。（2）整合名目繁多、叠床架屋式社会医疗救助举措，建立统一、完善、精准、高效的社会医疗救助制度。（3）在总结各地3年多试点经验的基础上，由国家层面出台政策性文件，尽快建立统一规范的长期照护保险制度。

三是，切实建设好“三医”相关制度体系。诸如（1）基本公共卫生服务制度；（2）基本医疗服务制度；（3）现代医院管理制度；（4）分级诊疗制度；（5）家庭医生（健康守门人、健康管理）制度；（6）药品（器材、耗材）供应保障制度；（7）药物经济学评价，一致性评价和卫生技术评估制度；（8）医疗卫生和医疗保障综合监管制度。

第二，着力推进“三医联动”向融合创新、协同发展转型升级。

“三医联动”是具有中国特色、中国智慧的医改方略，这已经被实践所证明。实践必将证明，着力推进“三医联动”向融合创新、协同发展转型升级则是全面建成高质医保，全面实现病有良医的关键一招，舍此别无他途。

“三医”融合创新、协同发展，所体现的内涵要义，恰恰是新时代高质医保以人民健康福祉为中心的发展思想和全局性、整体性、协同性、系统性本质特征的生动体现，是在充分尊重和遵循“三医”各自的发展规律、行业特点和运行机理的前提下，在建成高质医保，实现病有良医这个共同目标中，各展其长、优势互补，实现协同发展，并且让各自的特长更特、优势更优、亮点更亮的全新的“三医”协同发展方式。

第三，切实加快统一、规范、开放、共享的网络信息系统和服务平台建设，着力提高医保公共服务的质量和水平。

在拥有近14亿人口的大国建成高质医保，实现病有良医（尤其要“在家门实现病有良医”），仅靠“作坊式”的手工操作，或传统郎中走村串户是绝对不可能做到的。必须依靠现代科技手段，利用大数据、互联网、远程诊疗等平台和工具。再者，从满足人民日益增长的美好生活需要和医保发展趋势上讲，人们在有了适度的经济补偿性保障之后，必然要求有更加公平、高效、便捷的公共服务性保障。这也是社会保障事业发展的必然趋势。所以，加快统一、规范、开放、共享的网络信息系统和服务平台建设，着力提高医保公共服务的质量和水平，就不仅是建设高质医保和实现病有良医的当务之急，而且是一项不断与时偕行、不断增强人民获得感、幸福感、安全感的战略任务。

网络信息系统和公共服务平台建设，一定要统筹兼顾做好顶层设计，既要尽力而为，又要量力而行。首先，要坚持统一性。就是按照党的十九大报告提出的建设协同统一的社会保险公共服务平台的要求，不折不扣地抓好落实。二是，要有严格的科学可行标准体系。标准体系是确保制度稳健运行和可持续发展的基础和生命。没有标准化，就没有信息化；没有标准化，什么高质医保，什么获得感、幸福感、安全感等社会认知、社会感受都会异化为某个人或某个群体的“公婆之论”“见仁见智”的“无厘头”。三是要注重成本效益。要按照中央关于“尽量减少改制成本”的要求，统筹兼顾、精打细算，避免“大而全”或“重复建设”等造成国家资源浪费的问题再度发生。

第四，坚持不懈地抓好各类专业人才队伍建设。

坊间有句话说得好，专业的事交给专业团队去办。建设高质医保、实现病有良医，是多领域、多专业聚合的“大专业”，更需要培养造就一大批各类专业人才队伍，非为此，不足以为计，非为此，再好的制度安排、政策举措，再好的现代设备、科技手段等等，都不能转化为高质量保障和良好的医疗服务。

当前，要特别重视抓好3支专业队伍建设：一是医保经办管理队伍建设。特别是既深谙医保之道，又娴熟于运用高科技手段将制度优势转化成治理效能的复合型专业人才。二是良医队伍建设。特别是基层全科医生培养。三是长期照护服务人才队伍建设。

第五，加快医保法制建设，实现法治医保。

建设高质医保，实现病有良医，必须以法律为依据、为保障，做到依法参保、依法施保、依法保障制度的规范性、完整性和可持续性。只有在法治的规范和约束下，高质医保制度体系才能逐步臻于完善、成熟、定型，才能让全体人民获得统一、公平、可靠、可持续的高质医疗保障和病有良医。

应在抓紧修订社会保险法的基础上，适时出台医疗保险法规、长期照护保险法规、社会医疗救助法规等一系列法律法规，使医保制度改革发展真正在法治化的轨道上前行。 

原标题：高质医保与病有良医

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