外燥、内燥、温燥、凉燥之辨

　　外燥、内燥、温燥、凉燥之辨　　外燥、内燥、温燥、凉燥，此四者皆言燥邪致病，但外燥、内燥是从燥邪的来路讲，外燥系指六淫之燥邪为害，内燥则指由于阴津耗伤而出现的燥证。温燥、凉燥则是说外燥的性质有寒热之分。它们的具体区别有以下内容。　　1.外燥　　一指外感六淫之燥邪，二指燥淫为害所致的燥病。燥为秋季主气，故外燥通常称为“秋燥”。《医门法律》说：“秋伤于燥”。外燥虽为秋令之所常见，但其它时间也有发生。外燥致病有以下特点。　　易伤肺脏。肺为娇脏，其气通于秋，而燥为秋令主气，《素问·阴阳应象大论》说：“天气通于肺”。燥淫外盛，最易上受入肺，致成肺燥。《景岳全书》说：“若秋令太过，金气盛而风从之，则肺先受病”。故外燥致病，首见肺系症状。　　燥胜则干。无水则燥，燥为干涩乏津之证。燥邪为患，必伤津液，继耗阴血，。从脏腑而言，燥淫所伤，先烁肺津成肺燥;次灼胃液则为胃燥;肺胃津亏又可传入下焦肝肾，涸竭津血，以致肝阴不足，肾阴干涸。《医门法律》说：“经曰：燥胜则干，夫干之为害，非遽赤地千里也。有干于外而皮肤皱揭者，有干于内而精血枯涸者。有干于津液而营卫气衰者，肉烁而皮著于骨者。随其大经小络所属，上下中外前后，各为病所。燥之所胜，亦云熯矣。至所伤则更厉，燥金所伤，本摧肝木，甚则自戕肺金”。　　外燥分温凉。燥气当令，始于秋分。秋分之后，天之炎暑虽去而未尽，气候尚热，却干燥少雨，故燥淫所伤，常兼湿热，感之而为燥病者，则为外感温燥证。秋气渐深，冬令将至，炎暑渐去，气候冷凉，秋风肃杀，干燥无雨，此时燥淫常兼寒冷之气为害，感而受之者，形成凉燥证。　　2.内燥　　内燥是由于阴血津液耗伤而出现的燥证。内燥虽为内生五邪之一，但其关键却是由其他因素所致的一种病理改变。内燥多发于热病后期，或因吐泻、出汗、出血过多，损伤津液、阴血所致。因此，内燥所致病证又称“津伤化燥病”。此时，由于体内阴津血液不足，不能滋润濡养，以致脏腑组织和肌肤孔窍出现干燥枯涩的病理改变。表现为口鼻干燥，咽干口渴，舌干无津，毛发不荣，皮肤干涩甚至皲裂，小便短少，大便干结等。内燥的病理特点有以下几方面。　　津液匮乏为基本病理变化。人体阴液主要有津液、血液、阴精三大类。而以津液为最多。因此也最易受损伤。汗、吐、下太过，首先耗伤津液，故临床所见内燥病证以津亏枯燥为最多。　　肺燥津伤证：燥伤肺津，津液亏乏，肺燥不润，干咳气逆，咳痰量少而粘，口干咽燥，手足心热，舌燥少津，脉细涩。　　胃阴不足：胃失润降，干呕呃逆，知饥不欲饮食，口干咽燥，大便秘结，舌红苔少，脉细数。　　津枯肠燥：津液不足，大肠失于滋降，糟粕停滞不行，症见大便秘结，粪质干燥坚硬，数日不行，排便困难。　　阴血亏虚：是津液亏损发展的结果。血液是人体阴液的精华，源于水谷，与津液相互滋生，故有“津血同源”之说;阴精乃阴液之精者，其量最少，而藏于五脏，根本在肾。因此，当内燥病津液耗伤加重时，必然会导致阴伤血燥。至此，则阴液全面耗伤，还会出现阴虚内热、阴亏阳亢、血燥生风等病机变化。《景岳全书》说：“盖燥胜则阴虚，阴虚则血少。所以或为牵引，或为拘急，或为皮肤风消，或为脏腑干结，此燥从阳化，营气不足而伤于内者也……”。　　阴虚肺燥：肺阴不足，燥自内生，常下灼肝肾，甚则燥热化火。症见干咳甚剧，咳痰少，痰中和带血丝，咽干疼痛，五心烦热，骨蒸盗汗，舌红少苔，脉细数。　　阴虚血烁：多见于久病大病，或年高气衰之人，阴亏不复，血伤失荣，证见皮肤干涩，皲裂脱屑，或瘙痒难忍，或脱发，形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，大便燥结难行，妇人月经量少或经闭不行。　　内燥属虚。内燥以阴血津液亏乏为基本病机，故其病理性质属虚。若仅仅津液受伤，病在脾胃，尚属轻浅;若进一步伤及阴血，病涉肝肾，病情加重，病位深化，治疗非短时能愈。故内燥病证的治疗，以滋养阴血、生津润燥为大法，又随病位所在或润肺养胃、或滋肾填精。　　内燥变证，常责痰湿。痰湿邪气内阻，亦可致燥。湿淫过甚，则阳气受阻，气机被遏，气不化津，津伤不布，脏腑肌肤失润为燥。如痰饮内阻胃肠，气机不宣，津不上承，口干舌燥，但不欲饮。湿阻大肠，传导失常，大便秘滞，《温病条辨》说：“湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下”。　　3.温燥　　外燥病之一。从发病时间而言，见于初秋;从病因而言，常兼温热;就阴阳属性言，其性属阳。　　温燥兼热，其性属阳，津伤而热是其特征。温燥既燥且热，燥伤肺津，热伤肺阴，故其性属阳。　　温燥有轻重之分。温燥以其感受燥与热邪的轻重，其证有轻重之别。温燥轻证，邪气袭表，肺经受病，津伤而肺失清肃，以身不甚热，干咳无痰，或痰少而粘，咳出不爽，咽干口渴，舌红少津，脉浮数为主证。温燥重证，燥热甚而肺之气阴俱耗，证见头痛身热，干咳无痰，咽干鼻燥，喘息胸闷，心烦口渴，舌干无苔。　　4.凉燥　　亦为外燥病，与温燥对比而言，则见于深秋冬令将至之时，常兼冷凉之气，其性属阴。　　凉燥兼寒，其性属阴，津伤无热为其特点。凉为寒之始，属秋令之正气，凉燥病发于秋深而近冬。燥兼寒凉之气外袭，肺失宣肃，燥干津液，证见头微痛，恶寒无汗，咳嗽痰少，鼻塞嗌干，苔白脉弦。故深秋而为燥邪所伤，证无热象者，便是凉燥。　　总之，外燥、内燥是指燥病的来路而言;温燥、凉燥为外燥而兼寒热，其发病时间有先后之别，温燥见于初秋，热气未尽之时;凉燥发于深秋近冬之时。区分外燥、内燥、要在以其虚实，内燥属虚，治宜滋润;外燥而热者，治需凉润，外燥而寒者，治宜轻宣润肺。

　　气虚、阳虚、火旺、阴虚辨证之分型

　　“气虚”辨证之分型 气虚，总而论之： 临床多表现为心悸气短， 语声低微，倦怠无力， 动辄汗出，舌淡苔白， 边有齿痕，脉细无力等。 肾气虚： 即肾气不固， 除兼有肾阳虚的症状外， 兼有小便清长， 或尿后余沥，滑精、早泄， 甚则小便失禁， 舌质淡，苔薄白，脉细弱等。 脾气虚： 面黄，倦怠， 食欲不振，食后脘腹胀满， 嗳气吐酸，大便稀薄， 舌质嫩，或兼有齿痕， 舌苔白，脉虚等。 肺气虚： 咳嗽气短，甚则喘促， 或呼吸困难，痰液清稀， 倦怠，懒言，语声低微， 形寒畏冷，面色晄白，自汗， 舌质淡嫩，舌苔薄白，脉虚细等。 心气虚： 在心悸、气短、 自汗、舌淡、苔白的基础上， 兼有倦怠无力，面色晄白， 喜出长气，舌胖嫩，脉细弱等。 “阳虚”辨证之分型 阳虚， 总而论之， 临床多表现为: 精神疲惫，形寒肢冷， 腰膝冷痛，大便溏薄， 小便清长，口淡无味， 面色晄白，四肢不温， 乏力短气，虚汗自出， 舌质淡嫩， 舌体胖大且有齿痕， 苔白滑润， 脉细弱无力等。 肾阳虚： 面白无华， 精神疲惫、无力， 腰膝酸软，形寒肢冷， 小便频数，阳痿早泄， 女子则宫寒不孕， 足跟痛， 夜尿犹频， 牙齿松动，舌质胖淡， 舌苔白滑， 脉沉细无力等。 脾阳虚： 面黄无华，胃脘胀满， 痛而喜按，倦怠无力， 四肢不温，泄泻清谷， 妇女带多清稀， 舌淡苔白， 脉沉细等。 心阳虚： 心悸，气短， 自汗，舌淡苔白， 形寒肢冷，心痛胸闷， 脉细弱或结代等。 “火旺”辨证之分型 火旺，总而论之： 临床多表现为阴虚燥热之症， 如咽干口苦，口渴多饮， 舌红少津，大便干结等。 心火旺： 舌尖红赤疼痛， 口舌糜烂， 心中懊恼、烦热， 夜不能寐或寐而不安， 口渴思饮， 心火移于小肠则小便黄赤涩痛等。 肝火旺： 头痛面赤， 目红羞明，多泪， 急躁易怒，眩晕， 胁痛，呕吐酸水， 耳鸣耳聋，口苦咽干， 吐血、衄血， 舌边红，苔黄，脉弦数等。 胃火旺： 发热烦渴，多饮， 多食易饥，或渴欲冷饮， 呕吐泛酸，胃脘嘈杂， 脘痛有灼热感，形体消瘦， 大便秘结，口臭， 牙龈肿痛，甚则溃烂出血， 舌质红，苔黄厚， 脉洪大或滑数等。 肺火旺： 干咳无痰， 或痰少而粘， 咳痰不爽， 鼻燥咽干，胸痛， 舌红，苔黄， 烦渴引饮等。 “阴虚”辨证之分型 阴虚， 总而论之， 临床多表现为: 阴津不足，咽干舌燥， 口渴喜饮，五心烦热， 骨蒸潮热，盗汗， 舌红无苔，脉细数等。 肾阴虚： 腰膝酸软无力， 头晕目眩，健忘， 或潮热盗汗，耳鸣， 足跟疼痛， 牙痛或松动， 遗精等。 肝阴虚： 两目昏花，目干涩， 夜盲，视力减退， 或内障失明， 筋脉拘挛， 或肢体麻木， 头晕目眩， 胁肋疼痛， 急躁易怒， 月经量少或闭经， 脉弦细等。 心阴虚： 心神不安，心悸心烦， 失眠而惊，头晕健忘， 少寐多梦，五心烦热， 面色潮红， 盗汗，口干。 舌尖红， 舌质偏红， 舌苔薄白或无苔， 脉细数等。 脾胃阴虚： 口干舌燥，大便秘结， 舌红少津，食欲减退， 脘腹胀满， 无苔或舌苔剥脱。

　　肺阴虚： 咳嗽无痰， 或痰少而粘， 或痰中带血， 口干咽燥，声音嘶哑， 潮热盗汗，手足心热， 烦渴多饮，午后颧红， 失眠，舌红少津，少苔， 脉细数等。

　　少火、壮火、虚火、实火、阴火、阳火是对人身生理功能和病理现象的概括，因此，有的属于正常生理功能，其它则属病理学概念。　　1.火有常变之分　　火之常为阳气，平人身中之火即为阳气。阳气为人身之大宝，能温养煦育五脏六腑，四肢百骸，运行气血，蒸津化液，抵御阴寒，为生发之根本。人身之火，要在暖脏腑而煦气血，具有生发活泼之机，《类经·阴阳类》说：“火，天地之阳气也，天非此火，不能生物，人非此火，不能有生，故万物之生，皆由阳气，但阳和之火则生物，……火和平则气乃壮”。　　少火为身中之阳气。少火即指正常的、具有生气的火，是维持人体生命活动的阳气。因此，《素问·阴阳应象大论》说：“少火之气壮”。又说：“少火生气”。少火源于饮食水谷，化于气血，因此，《素问·阴阳应象大论》说：“气食少火”。　　火之变动为贼邪。体内阳气之变，即是邪火，火无外火，即因于此。邪火之成，则在阳气失其正化。《景岳全书·火证》说：“火为热病是固然矣，然火得其正即为阳气，此火之不可无亦不可衰，衰则阳气亏虚也;火失其正是以邪热，此火之不可有，尤不可甚，甚则真阴伤败也。然阳以元气言，火以病气言”。就是说人身之火失其正则为邪，戕伤脏腑，耗伤气血，亦即《类经·阴阳类》所说：“亢烈之火反害物，故火之过则气反衰……壮火散气”。所谓邪火，实为身中阳气之变，《景岳全书·传忠录》说：“以阳气为元气之大主，火为病气之变见”。总之，火有常变，而火之变为贼邪，又与阳气不相容，因此，临证辨火之邪正甚为重要。　　2.邪火有虚实之异　　邪火名称繁多，但俱可用虚实二字统之，即实火、虚火。实火，指邪热炽盛的实证、热证。以胃肠、心、肝胆实火最为常见。其证候表现为高热、头痛、目赤、口苦、口干、渴喜冷饮、烦躁、腹痛拒按、胁痛、便秘、溲赤、口舌生疮、甚则吐血、衄血，或发斑、发疹，舌红，苔黄燥或起芒刺，脉数有力等。　　壮火属实，为阳火。壮火由阳气亢盛至极而生，故壮火属病理学术语。它是指过亢的、能耗伤人体正气的火。《素问·阴阳应象大论》说：“壮火食气”，“壮火散气”。素体阳气偏盛者，其阳热之气亢烈则为壮火，责在阳气亢盛。火属阳，火盛炽热，治须苦寒凉泻，故炽烈之壮火，亦称阳火。壮火言邪甚，而阳火言火热炽盛之势。　　虚火属虚，由阴虚、阳虚之别。虚火是人体脏腑机能的一种虚性亢奋状态。根据其脏腑损伤的不同而有阴虚、阳虚、气虚之别，则虚火又可分为以下几种。　　阴虚之火，亦称阴虚火旺。由阴液亏损，阴不制阳，阳气相对偏亢，即阴虚火盛而产生的火热征象。如两颧潮红，低热或潮热，五心烦热，或骨蒸劳热，盗汗，心烦失眠，尿短赤，口燥咽干，舌红苔少，或光红无苔，脉细数无力。常见于热病后期，阴分受伤，或阴虚劳损等。五脏皆有阴阳，故阴虚之火，可遍涉五脏，随阴虚之不同脏腑，见证亦有区别。　　阴虚假热。由于阳气虚衰，阴寒内盛，格阳于外而引起的假热。《景岳全书·火》说：“元阳衰败，火不归元，戴阳……”，“寒从中生，则阳气去所依存而泻散于外，即是虚火假热之谓也”。　　阴火，主要指气虚发热。(关于阴火，详见“内火产生的机制”一节)　　基于上述可知，火有邪正，少火言正气，壮火言病理。病理之火，是为邪火。邪火其根本在于阳气的充盛与否，以及阴精是否满盈。从其产生的机理分类则有虚实之分，《景岳全书·火》说;“凡察火证，必须察其虚实”。邪火之虚实，是以产生该火时机体阳气盛衰之状态而言，阳气盛，火热炽，名曰实火;阳气衰，中气虚，则为虚火假热，分别称为虚火、阴火。