3.指南

3.1.患病率、病因和危险因素

膀胱结石仅约占所有尿路结石的5%[ 10 ]，但在发达国家，膀胱结石相关死亡率占8%[ 11 ]。在发展中国家，发病率更高[ 12 ]。膀胱结石在男性中的患病率较高，据报道，男女比例在10：1-4：1之间[ 13 ， 14 ]。年龄分布为双峰：在发展中国家，发病高峰为3岁[ 13 ， 15 ]，成年后为60岁[ 14 ]。

膀胱结石的病因通常是多因素的[ 14 ]。膀胱结石可分为原发性、继发性或迁移性[ 16 ]。

原发性或地方性膀胱结石发生在没有其他尿路病变的情况下，通常见于水合作用不良、反复腹泻和饮食缺乏动物蛋白地区的儿童[ 17 ]。

继发性膀胱结石发生在存在其他尿路异常的情况下，包括：膀胱出口梗阻（BOO），神经源性膀胱功能障碍，慢性菌尿，异物（包括导管），膀胱憩室和膀胱增大或尿路转移。在成人中，BOO是膀胱结石形成的最常见诱发因素，占膀胱结石的45-79%[ 14 ， 18-21 ]。

迁移性膀胱结石是从它们形成的上尿路排出的结石，然后可以作为膀胱结石生长的病灶。膀胱结石患者更可能有上尿路结石病史及其形成的危险因素[ 22 ]。

广泛的代谢性尿路异常可预先诱发于尿路任何部位的结石，《尿石学导则》对此有更详细的介绍[ 23 ]。关于易患膀胱结石的特定代谢异常的研究很少。

3-4.7%接受良性前列腺梗阻（BPO）手术的男性会出现膀胱结石[ 24 ， 25 ]，15-36%的脊髓损伤患者[ 26-28 ]，以及2.2%的长期导管患者[ 29 ]。在57例继发于BPO的慢性尿潴留患者中，30例膀胱结石男性的尿液尿酸浓度（2.2 vs 0.6 mmol/L，p 4 cm）的患者中更常见。然而，复发性尿路感染（UTI）可能是唯一的症状[ 19 ， 20 ]。

在儿童中，症状还可能包括拔除阴茎，排尿困难，尿潴留，遗尿和直肠脱垂（由膀胱痉挛引起的拉伤引起）。膀胱结石也可能是10%病例的偶然发现[ 17 ， 36 ]。

3.3.诊断评估

3.3.1.膀胱结石的诊断性检查

据报道，肾输尿管膀胱（KUB）X线平片对成人膀胱镜检查检测到的膀胱结石的敏感性为21%-78%[ 19 ， 37 ]。较大的（>2.0 cm）结石更可能是不透射线的[ 37 ]。然而，X线平片提供了有关放射性不透明度的信息，这些信息可以指导治疗和随访[ 23 ]。

据报道，超声（US）检测成人膀胱结石的敏感性和特异性分别为20-83%和98-100%[ 38 ， 39 ]。在成人中，计算机断层扫描（CT）和膀胱镜检查在检测膀胱结石方面的敏感性高于美国或X线检查[ 38 ， 39 ]。没有研究比较膀胱镜检查和CT对膀胱结石的诊断。膀胱镜检查的优势在于可检测患者症状的其他潜在原因（例如膀胱癌），而CT也可以评估上尿路尿石症[ 23 ， 40 ]。

用于膀胱结石检查的证据不足，尤其是儿童[ 41 ， 42 ]。另见EAU尿石症指南第3.3节，以获取有关尿石症诊断性影像学的更多信息[ 23 ]。应应用ALARA（尽可能低于合理可实现）的原则，特别是在儿童中[ 43 ]。

3.3.2.诊断膀胱结石的病因

在膀胱结石治疗前应考虑膀胱结石的病因，因为消除潜在病因可降低复发率[ 44 ]。在膀胱结石治疗之前（或在膀胱结石治疗时）应尽可能进行以下操作：

外生殖器，周围神经系统的物理检查（包括直肠指检，男性肛周张力和感觉）;

尿流速测定和排尿后残余尿液评估;

尿试纸包括pH值±培养;

代谢评估（另见EAU尿石症指南3.3.2.3部分），包括：血清（肌酐，（离子）钙，尿酸，钠，钾，血细胞计数）;

尿液酸碱度;

结石分析：在首次成型者中使用有效的程序（X射线衍射或红外光谱）。

对于选定的患者，还应考虑以下检查：

上尿路影像学检查（有尿石症或腰痛病史的患者）;

膀胱尿道镜检查或尿道造影。

3.4.疾病管理

3.4.1.保守治疗和活性结石去除的适应症

成人迁移性膀胱结石通常可能未经治疗，尤其是无症状的小结石。自发结石通过率尚不清楚，但关于输尿管结石的数据表明，在没有BOO、膀胱功能障碍或长期导尿的情况下，< 1cm结石可能会通过[ 23 ]。

原发性和继发性膀胱结石通常有症状，不太可能自发通过：通常需要积极治疗此类结石。

3.4.2.膀胱结石的药物治疗

关于膀胱结石化学溶石的证据很少。然而，《尿石症导赏指南》第3.4.9章[ 23 ]中关于尿路结石的医学管理指南可应用于所有部位的尿结石。当持续达到 PH > 6.5 时，通常使用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠，可通过口服尿碱化溶解尿酸结石。治疗期间需要定期监测[ 23 ]。使用导管也可以进行冲洗化学溶解;然而，这非常耗时，并且可能引起化学性膀胱炎，因此不常用[ 45 ， 46 ]。

3.4.3.膀胱结石干预

用于去除膀胱结石的微创技术已被广泛采用，以降低并发症的风险并缩短住院时间和康复期。膀胱结石可以通过开放、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜、内镜（经尿道或经皮）手术或体外冲击波碎石术（SWL）治疗[ 4 ]。

3.4.3.1.耻骨弓上囊结石切开术

开放性耻骨弓上膀胱结石切除术非常有效，但与所有其他取石方式相比，成人和儿童均需进行导管插入术和延长住院时间[ 4 ]。在儿童中，一项非随机研究发现，如果膀胱被细致地分两层闭合，则与传统的膀胱结石切开术相比，"无管"（无引流和无导管）膀胱结石切除术与显着较短的住院时间相关，在晚期或术中并发症方面没有显着差异，前提是排除了既往有UTI，复发性结石或先前肛门直肠畸形手术（或其他相关手术）的儿童 [ 47 ].

3.4.3.2.经尿道膀胱石术

在成人和儿童中，经尿道膀胱石术的无结石率（SFR）较高，并且似乎是安全的，计划外手术的风险非常低，并且术后和晚期并发症主要[ 4 ]。

3.4.3.2.1.成人经尿道膀胱石术

在成人中，纳入4项RCT（包括409例患者的META分析）显示，与经皮膀胱石术相比，经尿道膀胱石术的住院时间和康复时间更短，疼痛更小，但SFR和并发症相当[ 4 ]。在3项RCT中，肾镜经尿道膀胱石术比经皮膀胱石术更快，但经尿道膀胱石术联合膀胱石筛查比经皮膀胱石试术慢[ 4 ]。

经尿道手术后尿道狭窄的发生率并不可靠：研究报告在12-24个月的随访期间，尿道狭窄的发生率为2.9%-19.6%[ 4 ， 30 ， 48 ]。

一项小型随机对照试验显示，与采用类似 SFR 的开放性膀胱结石取石术相比，经尿道膀胱石术的导尿、住院时间和手术时间更短[ 4 ]。纳入4项RCT的Meta分析发现，与具有相似SFR、住院、康复、疼痛和并发症的膀胱镜相比，经尿道膀胱石板检查的手术持续时间较短[ 4 ， 30 ， 49-51 ]。两项回顾性研究（n=188）报道，与膀胱镜相比，使用切除镜或肾镜的手术持续时间（p < 0.05）更短[ 52 ， 53 ]。这表明，使用连续血流仪器时，经尿道膀胱石器检查更快。

3.4.3.2.1.1.成人经尿道膀胱石术期间使用的碎石术方法

在考虑碎石术治疗经尿道膀胱石术时，小组的系统评价发现，来自5项非随机研究（n=385）的低质量证据，发现不同方式（机械、激光、气动、超声波、电液碎石术[EHL]或单独冲洗）之间SFR无差异[ 4 ]。计划外手术和术后主要并发症均为低发生率事件，碎石术方式之间无显著差异，但一项非随机研究（NRS）表明，EHL或机械碎石术的这些事件可能高于气动或超声碎石术[ 54 ]。所有结局的证据质量均极低（GRADE）[ 4 ]。虽然激光功率设置（30W vs. 100W）似乎对碎石术时间没有显着影响[ 31 ]，但激光碎石术比气动碎石术更快（MD 16.6分钟;CI：23.51-9.69，p