三、FLLDH临床诊断

对于极外侧型腰椎间盘突出症的诊断，不能仅依靠临床症状。当患者临床根性症状重，椎管内腰椎间盘突出症不能很好解释，同时神经定位体征复杂时，应警惕本病可能[13]。依靠临床症状诊断困难时，影像学资料是必须的。若临床根性症状重，CT 扫描椎管内无异常(排除高位腰椎间盘突出) ,而椎间孔内/外可见突出物，则极外侧型腰椎间盘突出症的诊断可以成立。由于极外侧型腰椎间盘突出有向上移位的倾向, CT扫描如未包括椎弓根下方层面可能会导致诊断遗漏，所以对腰椎间盘突出症患者不论CT或MR I检查均应包括椎间孔区，以免漏诊或误诊[15][20]，而薄层CT可能对诊断会更有帮助。对于那些诊断困难的病例，椎间盘造影+CT扫描可能会有所帮助[21]。

四、FLLDH治疗

对于极外侧椎间盘突出症的治疗，治疗手段有很多，包括保守治疗和手术治疗，手术治疗又包括传统开放手术及微创经间盘镜椎间盘切除术。下面具体谈下对于FLLDH的治疗。

1. 保守治疗

保守治疗包括止疼、营养神经等药物治疗以及牵引、理疗等，保守治疗可以达到止疼、减轻神经水肿、缓解腰痛下肢痛等症状的作用，通过系统保守无效的病例可以考虑手术治疗[22]。

2. 手术治疗

对于临床症状重、影像学诊断明确、经保守治疗效果不明显的病例，应尽早手术治疗。而在Ⅰ型FLLDH，由于脱出移位的髓核直接压迫了椎间孔和椎间孔外区域相对固定的腰神经，持续剧烈的根性疼痛很难缓解，故保守治疗效果差，手术治疗常为最佳选择[10]。手术治疗包括传统的开放手术及微创经间盘镜摘除突出的椎间盘术。

传统的开放手术手术入路有较多选择,应用较多的有椎板间开窗术、经峡部椎板开窗术、椎间孔切开术、全小关节切除术、椎管成形术及前路手术等[19]。椎板间开窗术是最经典的手术入路，这种入路可能会导致术后严重的背痛，约2-4%病例需进行椎间融合[22][23]。还有学者最近研究，仅切除半侧椎板，通过对侧引入3mm克氏针，敲出患侧内1/3关节突，从而显露切除突出的极外侧椎间盘[27]。而侧方肌肉间入路（The lateral transmuscular approach——LTM）可以最大限度的保留了正常的骨性和软组织结构，然而却无法处理合并椎管狭窄或者椎管内突出的病例[23]。有学者提出联合椎板间入路和外侧入路（The combined interlaminar and paraisthmic approach——CIP），但是这种手术创伤大，并发症多，术后由于肌肉萎缩、腰背肌功能不良、脊柱不稳等引起的背痛发生率高，术后病人满意率并不高[24][25]。传统的开放手术还有创伤大、出血多、肌肉剥离范围大、脊神经背侧支损伤几率高、术后常发生肌纤维瘢痕化、肌肉萎缩及腰背肌无力综合征等弊病[18]。因此，目前观点来看，治疗FLLDH手术入路的选择要因病人而异，需要具有充足的手术技巧经验，还要有术前细致的影像学检查，充分显示腰椎间盘突出的部位[26]。

相对于传统的开放手术，近些年来研究大都集中在微创治疗FLLDH上。其中最常用的是利用椎间盘镜切除极外侧型椎间盘突出。1997年由Foley和Smith首先将MED系统成功地应用于腰椎间盘突出症患者。显微内窥镜辅助下治疗极外侧型腰椎间盘突出症，其手术入路与传统开放手术基本相同，有经椎板间隙入路、经关节突外侧入路和经横突间入路等[28]。后两种入路，手术创伤小，不进入椎管，不影响椎管内微环境，有利于病人恢复。Bradley K等人长期随访来看，经椎管外应用间盘镜治疗FLLDH，术后5年平均满意率达85%，60%病人症状消失[29]。这种手术方式特别适用于L5-S1极外侧型椎间盘突出症患者。据Kadir Kotil等人研究，运用这种手术方式治疗L5-S1极外侧型椎间盘突出症，满意率可以达到92.9%，且无一例出现腰椎不稳，但是却发生了1例患者永久瘫痪[30]。也有文献报道，手术中发生硬膜撕裂、手术切除不彻底二次手术等并发症[33]。这是由于椎间盘镜手术在内镜下操作，视野和操作空间有限，容易发生硬膜撕裂、神经根损伤和出血增加等并发症[31]。因此运用间盘镜治疗FLLDH需要良好的手术技巧，操作要非常仔细，要对周围组织解剖非常熟悉，并要有一定的开放手术经验。其他微创手术治疗还包括经皮切除术治疗FLLDH、单侧小关节突全切治疗FLLDH等[32]，这方面文献报道较少。

3. 其他治疗方法

和其他椎间盘突出症治疗类似，FLLDH的治疗也包括经皮激光椎间盘汽化减压联合臭氧髓核消融术、经皮穿刺椎间盘切吸术及胶原酶溶解术、胶原酶治疗FLLDH、加压骶管神经阻滞配合三维正脊疗法等[16,17]，以上疗法疗效需要进一步研究证实。

综上所述，极外侧型腰椎间盘突出症具有发病率低，临床诊断困难，误诊漏诊率高、症状严重、治疗困难、手术入路手术方式选择多等特点。这就要求我们在临床工作中充分重视极外侧型腰椎间盘突出症，具体病人具体分析，做出正确的诊断，选择合适的治疗，且不可将极外侧型腰椎间盘突出症当作一般椎间盘突出症处理。就未来来看，极外侧型腰椎间盘突出症还需要进一步研究其发病机理，制定更加合理的分型，针对不同类型制定不同的治疗，提出更恰当的手术方案，既做到损伤小，对脊柱稳定性破坏低，又能完整切除突出物，改善症状。

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