新 生 儿 出 院 记 录

X线片号： MRI/CT号：

~~，女，24/30月出生于20xx年第1胎第1产，胎龄39周在某医

院剖宫产，出生体重3.7kg，出生时无宫内窘迫，羊水较多，无胎膜早破,脐带正常，胎盘正 ，Apgar评分：1min9分，5min10分、10min 10分。母亲孕期、生产时患病及治疗、用药情 ：无动物接触史、糖尿病、高血压、胆汁淤积、先心病，母亲有妊高症病史，有“乙肝小 三阳”病史，其母孕期检查情况Torch弓形体、疱疹病毒、风疹病毒不详,输血前常规不详。

入院日期：

出院日期： 住院天数：48天

入院时情况：患者日龄24/30月因“咳嗽2天，气促1天”入院。查体:

：37.2℃，P：142次/分，R：65次/分，WT：3.4kg，SPO2：80%）（未上氧下）, 头围34厘米。足月儿貌、发育良好，反应欠佳，哭声响亮，无呻吟，面色、口唇有发绀。全身皮肤无黄染，无皮疹、皮下出血，前囟1.5×1.5cm2、稍饱满，可触及骨缝，后囟未闭。巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。鼻翼无扇动，口周发绀，咽部粘膜正常。颈软，气管居中。三凹征(+)，双肺呼吸音粗，双侧肺可闻及较多细湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动在左缘第四肋间，乳线外0.5cm，心浊音界正常，未闻及震颤，心音有力，心率142次/分， 律齐。腹隆软，未见胃肠型及蠕动波，无脐疝，脐带系新结扎，脐窝无渗血及分泌物，脐轮 无红肿，未触及包块，无肌紧张，肝肋下3.0cm可及，质软、边清，未触及包块，脾肋下未 及，肠鸣音正常。四肢肌张力可。神经系统：觅食反射存在、吸吮反射存在、拥抱反射存 在、握持反射存在。

入院诊断：1.新生儿肺炎2.呼吸功能不全？3.先天性心脏病？

住院经过：入院后予头孢哌酮舒巴坦钠（4月x日-4月x日）抗感染治疗，胸部CT提示 脓胸可能，予替考拉宁（4月x日-4月x日）抗感染治疗，予头孢曲松钠（4月x日-5月11 ；5月x日-6月x日）抗感染治疗。胸穿提示乳糜状胸水，予以禁食19天，奥曲肽（5月x日-5月x日）促进愈合治疗3天，4月x日行第1次胸穿抽出20ml乳糜状胸水。4月x日行第2次胸穿抽出40ml乳糜状黄色胸水。5月x日行第3次胸穿抽出45ml深黄色胸水。5月x日行第1次胸腔闭式引流，引流出60ml黄色胸水，从5月x日-5月x日均可引流出约60ml左右的液体，5月x日未见引流液流出并胸片未见积液，予以拔出引流管后；于5月x日予蔼尔舒 20ml Q3h开奶于5月x日逐渐加奶至50ml Q3h，5月x日患儿再次出现气促和呼吸困难情况，再次予第2次胸腔引流，可引流出100ml乳糜状液体，继续禁食（5月x日-6月x日）24天，患儿禁食1月时保守治疗疗效欠佳，建议患儿家属外科手术治疗，患儿家属暂不同意，仍要求继续保守治疗。5月x日-6月x日均可引流出约100ml左右的液体，期间5月x日根据血常规提示Hb 80g/L，予以悬浮红细胞75ml输注，纠正贫血。予复合辅酶、联苯双脂、葡醛内酯（5月x日-6月x日）口服护肝治疗20天，予熊去氧胆酸（5月x日-6月x日）口服改善胆汁淤积情况14天。予肝素钠（5月x日-6月x日）抗凝治疗15天。予生长抑素（12ug/Kg/h）（5月x日-6月x日）促进胸导管愈合治疗20天，监测生命体征等其他对症支持治疗。

…… …… 余下全文