护理查房

姓名：杨天明 性别：男 年龄：32岁 职业：焊工 住院号：2130

入院日期：20xx年2月15日

诊断：急性重型胰腺炎

护理评估

1．病史 患者因突发上腹部持续刀割样剧痛14＋小时而入院。患者于发病前曾持续多日大量饮酒，无明显放射痛，有腹胀、恶心呕吐胃内容物多次，无咖啡色样物质，无明显腹泻。曾在绵竹市人民医院就诊，行了腹部CT及血液生化检查，诊断为：急性重型胰腺炎，经抗炎对症治疗后无明显好转，遂来我院。入院时T36.8℃，P66次/分，R19次/分，BP163/101mmHg,神志清楚，精神差，急性痛苦面容，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，腹平坦，整个上腹部压痛明显、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，并呕吐胃内容物1次，约50mL。即予一级护理，病重，禁食，持续胃肠减压，心电监护，持续低流量吸氧，补液抗炎，抑制胰酶活性、胰液分泌，营养支持，解痉止痛治疗，2月16日患者出现低热，心率加快（142次/分），血压升高（179/132mmHg），水电解质平衡紊乱，即给予降压，纠正水电解质紊乱处理，2月19日，血、尿淀粉酶值正常，患者精神出现异常，不配合治疗，给予镇静处理仍无明显好转，于2月20日转精神专科医院治疗。患者既往有“胆汁返流”病史3＋年，有酗酒史，无肝炎结核、高血压、糖尿病史，无药物、食物过敏史，家族中无主要遗传病史。

2.实验室及辅助检查 入院时WBC15.1×109/L，血淀粉酶295温氏单位（正常值60~180），尿淀粉酶4720温氏单位（正常值100~1200），谷丙转氨酶71IU/L（正常值5~40），谷草转氨酶129IU/L（正常值8~40），谷酰转肽酶529IU/L（正常值11~50），葡萄糖7.64mmol（正常值3.89~6.11），镁0.56 mmol（正常值0.67~1.17），磷0.58 mmol（正常值0.9~1.34），2月16日WBC15.2×109/C，葡萄糖11.88 mmol，钾3.2 mmol（正常值3.5~5.5），钠134.6 mmol（正常值136~145），钙1.69 mmol（正常值2~2.75），镁0.36 mmol，磷0.84 mmol。心电图示窦性心动过速（134次/分）。2月17日B超提示：1、肝脏肿大（轻度）；2、胰腺肿大，炎性改变； 3、腹水（中量）；4、左侧胸水（少至中量）。CT提示：1、胰腺体积增大，胰体、尾部见片状，低密度影，腹腔、盆腔中等量积液，左侧胸腔少量积液，伴左肝下叶压迫性肺不张。2、肝脏散在钙化灶。

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