ERCP 联合体外震波碎石术在慢性

胰腺炎合并胰管结石治疗中的应用

程芮, 王拥军, 冀明, 李鹏, 张澍田. ERCP 联合体外震波碎石术在慢性胰腺炎合并胰管结石治疗中的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(2): 151-156. doi: 10.7507/1007-9424.202201010 

摘  要

目的　探讨内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatograph，ERCP）及体外震波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）在胰管结石治疗中的应用价值。

方法　回顾性收集 2010 年 1 月至 2021 年 8 月期间笔者所在医院消化内科收治的慢性胰腺炎合并胰管结石患者 28 例，根据患者处理方式分为 ERCP 直接取石组和 ESWL 联合 ERCP 取石组，比较 2 组患者的治疗效果，包括取石成功率、ERCP 术后并发症、术后症状缓解情况等。

结果　28 例患者中行 ERCP 直接取石 19 例，ESWL 联合 ERCP 取石 9 例。ERCP 直接取石组患者结石完全清除 7 例（36.84%），部分清除 1 例（5.26%），清除失败、仅放置支架引流 11 例（57.89%）；术后 6 h 白细胞升高 5 例（26.32%）、C 反应蛋白升高 4 例（21.05%）；术后诊断为 ERCP 术后胰腺炎 3 例（15.79%）、高淀粉酶血症 2 例（10.53%）；术后随访 3～6 个月腹痛症状完全缓解 14 例（73.68%），术后 6 个月 17 例患者体质量有所增加（89.47%）。ESWL 联合 ERCP 取石患者结石完全清除 5 例（55.56%），部分清除 3 例（33.33%），清除失败、仅放置支架引流 1 例（11.11%）。术后 6 h 白细胞升高 1 例（11.11%）、C 反应蛋白升高 1 例（11.11%）；术后发生 ERCP 术后胰腺炎 1 例（11.11%），1 例患者（11.11%）出现 ESWL 过程中腹痛及一过性血尿，3 d 后自行缓解。术后随访 3～6 个月腹痛症状完全缓解 9 例（100%），术后 6 个月 9 例患者体质量均增加（100%）。ESWL 联合 ERCP 取石组的结石清除率高于 ERCP 直接取石组（P=0.033），但 2 组在术后并发症、腹痛完全缓解和体质量增加方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。

结论　ESWL 联合 ERCP 治疗慢性胰腺炎合并胰管结石的取石效果较 ERCP 直接取石更优，可有效清除结石，安全有效。

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是一种炎症性疾病，可引起胰腺组织、胰管结构进行性不可逆的破坏，以胰管狭窄、胰管结石形成为特征，可伴发胰腺内外分泌功能障碍[1-2]。研究[3]显示，近75.3%～90%的CP患者合并有胰管结石。胰管狭窄及胰管结石引发胰液引流不畅，可引起反复腹痛等症状[2]。胰管结石的治疗以去除结石、解除梗阻为目的。1987年，首次报道了体外震波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）应用于胰管结石的治疗[4]，随着内镜技术发展，通过内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatograph，ERCP）、经内镜下行十二指肠乳头切开术（endscopic sphincterotomy，EST）后，应用取石球囊、取石网篮可去除部分结石。既往报道，此方法受结石位置、大小、胰管狭窄等因素影响，有一定局限性[5-7]，而ESWL联合ERCP取石可作为CP合并胰管结石的有效治疗方案[8-9]。本研究通过回顾性分析对比ERCP直接取石与ESWL联合ERCP取石的治疗效果，以期为临床诊治方法的选择提供依据。

1　资料与方法

1.1   患者筛选

回顾性收集首都医科大学附属北京友谊医院消化内科于2010 年 1月至 2021 年8月期间收治的CP合并胰管结石患者28例，其中行ERCP直接取石患者19例，行ESWL联合ERCP取石9例。纳入标准：① 所有患者均符合CP诊断标准，如下述；② 经实验室检查、腹部彩超、CT、核磁检查确诊为CP合并胰管结石；③ 针对胰管结石，行ERCP取石或ESWL联合ERCP取石。排除标准：① 不能除外的胰腺恶性肿瘤者；② 有胰腺手术史或影响ERCP操作的手术史；③ 合并胆管疾病者。

CP的诊断标准参考“慢性胰腺炎诊治指南（2018，广州）”[8]，主要诊断依据：① 影像学典型表现；② 病理学典型改变。次要诊断依据：① 反复发作上腹痛；② 血淀粉酶异常；③ 胰腺外分泌功能不全表现；④ 胰腺内分泌功能不全表现；⑤ 基因检测发现明确致病突变；⑥ 大量饮酒史。主要诊断依据满足1项即可确诊；影像学或者组织学呈现不典型表现，同时次要诊断依据至少满足2项亦可确诊。

1.2   治疗方法

1.2.1   ERCP取石

术前按ERCP常规准备，应用十二指肠镜（TJF260V，日本，Olympus）及相关附件，如标准及超滑亲水导丝、乳头括约肌切开刀、造影导管、扩张气囊、球囊导管、取石网篮、碎石网篮、应急碎石器、鼻胰引流管、推送导管、胰管支架（美国，Cook或Boston）、爱尔博高频电发生器。首先行常规ERCP了解胰管情况，根据造影结果，确认胰管结石的位置、数量、体积以及伴发胰管狭窄的情况，了解狭窄的位置、长度等，插入导丝至结石或狭窄远端，经导丝插入切开刀，行EST、胰管扩张术、碎石术、取石术、支架置入术、引流术等操作。

1.2.2   ESWL联合ERCP取石

ESWL前所有患者行ERCP确定胰管结石的位置、数量、体积以及伴发胰管狭窄的情况，行EST，置入胰管支架或鼻胰引流管行胰液引流术，术后2～10 d进行ESWL。应用德国多尼尔 Dornier Compact Delta Ⅱ体外震波碎石机，该系统使用X射线和B超双定位、电磁式冲击波源，震波脉冲电压为7.5～10 kV，每次震波数为1 500～2 500 次，时间50～60 min，分别于ESWL后2～9 d再次行ERCP取石术、支架置入术、引流术等操作。

1.3   相关定义

结石清除标准：结石清除率>90%为完全清除，清除率50%～90%为部分清除，清除率3倍正常上限；② ERCP术后腹部疼痛；③ 影像学检查为急性胰腺炎表现。术后发生上述3项中的2项即可诊断为ERCP术后急性胰腺炎[11]，单纯淀粉酶升高、无腹痛患者诊断为高淀粉酶血症。

1.4   随访

全部患者均接受充分的术前评估，均接受了关于手术的操作过程、手术风险及获益、备用治疗方案的详细解释，并签署知情同意书。术后常规禁食24～48 h，观察患者体温、腹痛等临床表现，监测术后6 h的血常规、C反应蛋白、血淀粉酶等指标变化，根据术后情况，予以抗感染、质子泵抑制剂静脉输注、补液等治疗，出现急性胰腺炎者，予以加用抑制胰酶分泌药物。对术后腹痛、脂肪泻、体质量进行6个月随访，胰管支架更换情况进行6～12个月随访。

1.5   统计学方法

采用 SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，非正态分布的计量资料以中位数（上下四分位） ［M（P25，P75）］ 表示；计量资料符合正态分布时采用成组t检验进行分析，非正态分布时采用非参数检验进行分析。计数资料采用成组卡方（χ2）检验或Fisher确切概率法进行分析。检验水准α=0.05。

2　结果

2.1   患者一般情况

本研究共纳入符合标准的患者28例，男19例，女9例，所有患者病程9个月至244个月，中位数为24个月 ［（12，111）个月］；ERCP直接取石组19例，年龄（38.37±20.78）岁（7～68）岁；ESWL联合ERCP取石组9例，年龄（40.67±11.70）岁（14～59）岁。主要的临床表现：28例患者均有慢性反复发作性上腹痛，多为左上腹痛伴左腰背部放射痛；消瘦11例，脂肪泻4例；合并症：糖尿病4例，高血压病6例，先天性心脏病1例（房间隔缺损），陈旧性脑梗死1例，甲状腺功能亢进1例。2组患者的基线特征比较，包括年龄、性别、病程、单纯胰头部位结石、多发结石、合并胰管狭窄和合并糖尿病情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），ESWL联合ERCP取石组的住院时间较长（P=0.012），系因操作步骤增加所致。见表1。

表1　2组患者的基线特征比较

–：采用的是Fisher 确切概率法

2.2   治疗情况

ERCP直接取石患者19例，其中13例合并胰管不同程度狭窄，在取石术前2～10个月进行了探条或胰管支架扩张，取石术中应用探条或球囊扩张。胰管结石位于胰头部位10例，胰头、胰体部位5例，胰头、胰体、胰尾部位4例，最大直径约1.2 cm。结石完全清除7例（36.84%），均为胰头部位主胰管结石，直径最大0.6 cm，最小为多发点状结石；部分清除1例（5.26%），为胰头部、胰体部多发结石，并存在胰头、胰体部主胰管多发狭窄，体尾部胰管迂曲扩张，利用扩张球囊扩张胰管至8 mm，取石球囊反复清理胰管，取出较多块状白色结石；清除失败、仅放置支架引流11例（57.89%）。术后6 h血常规检测结果示白细胞升高患者5例（26.32%），以中性粒细胞百分比升高为主，白细胞计数（7.73±4.06）×109/L ［（3.51～17.9）×109/L］；C反应蛋白升高4例（21.05%），淀粉酶升高5例（26.32%）。3例诊断为ERCP术后胰腺炎（15.79%），2例为高淀粉酶血症（10.53%）。术后随访3～6个月，腹痛症状完全缓解14例（73.68%）；术后6个月17例患者体质量有所增加（89.47%），增加2 kg ［（0.5，5.1）kg］，2例无变化。所有患者未出现出血、穿孔并发症。

ESWL联合ERCP取石9例，均合并胰头、胰体、胰尾部位胰管不同程度狭窄；胰管结石位于胰头部位3例，胰头、胰体部位3例，胰头、胰体、胰尾部位3例，结石直径最大1.0 cm。9例患者均于ESWL前2～10 d经ERCP行球囊扩张并放置胰管支架或鼻胰引流管进行胰液充分引流，2例行2次ESWL，1例行3次ESWL；ESWL后结石小于3 mm、达到完全碎石7例（77.78%），ESWL后结石大于3 mm、达到部分碎石2例（22.22%）；ESWL后经ERCP取石，结石完全清除5例（55.56%），部分清除3例（33.33%），清除失败、仅放置支架引流1例（11.11%）。典型病例如图1所示。术后6 h血常规检测结果示白细胞升高1例（11.11%），中性粒细胞百分比升高，白细胞计数（6.90±2.33）×109/L ［（3.91～11.5）×109/L］；C反应蛋白升高1例（11.11%），诊断为ERCP术后胰腺炎1例（11.11%）。1例患者于ESWL过程中出现腹痛及一过性血尿，3 d后自行缓解。术后随访3～6个月，腹痛症状完全缓解9例（100%）；术后6个月9例患者体质量均有所增加（100%），增加2 kg ［（1.8，5.4）kg］。所有患者未出现出血、穿孔并发症。

图1　示ESWL联合ERCP进行多发性胰管结石取石术    

a～c：ESWL前行ERCP可见胰头、胰体多发钙化灶，胰管体尾段明显扩张（a），ESWL后第3天行ERCP、使用取石球囊取出胰管结石（b），球囊封堵分段造影未见结石负影（c）；d～f：ESWL前行ERCP可见胰管迂曲扩张，头体部胰管扩张，胰头、胰体部胰管内可见大块充盈缺损影（d），ESWL后第6天行ERCP可见胰头胰体部位结石较前破碎，取石球囊取出多枚白色块状结石（e），球囊封堵分段造影未见明显结石负影（f）

2组患者的结石清除、ERCP术后并发症和术后随访情况比较结果如表2所示，2组的结石清除率比较差异有统计学意义（P=0.033），ESWL联合ERCP取石的胰管结石清除率更有优势，但2组在术后并发症、术后3～6个月腹痛完全缓解和术后6个月体质量增加方面的差异均没有统计学意义（P>0.05）。

表2　2组患者的疗效指标比较 ［例（%） ］

注：统计方法均采用Fisher 确切概率法

3　讨论

胰管结石是CP的常见并发症，其阻塞胰管后，导致结石上游胰管扩张，胰液流出受阻，胰管内压力升高，可引起反复上腹部疼痛[12]，严重影响生活质量，成人及儿童均可发病，成人慢性胰腺炎、胰管结石原因主要是乙醇，儿童往往是特发性的或先天发育异常所致[13-15]。另外CP患者因存在胰腺内外分泌功能障碍，可出现营养不良、脂肪泻、血糖升高等情况[3]。本研究纳入的28例患者均有慢性反复发作性上腹痛，以左上腹痛伴左腰背部放射痛为主，其中消瘦11例，脂肪泻4例；伴有糖尿病4例，甲状腺功能亢进1例。

胰管结石的形成与多种因素相关[13-16]，包括长期饮酒、CP、胆管疾病、甲状腺功能亢进、遗传、营养不良等，依据X射线是否可透过，分为阳性结石与阴性结石。阳性结石以钙盐为主要成分，绝大部分胰管结石为阳性结石，阴性结石以蛋白栓为主要成分[17-18]。胰管结石可单独或多发存在，主要分布于胰头部，也可发生于胰体、胰尾部主胰管及分支胰管[2]。CP合并胰管结石的内镜治疗主要用于胰管减压和胰管取石、缓解疼痛，主要方法包括胰管探条或球囊扩张、胰管支架置入、碎石、取石等。内镜下治疗解除梗阻后，CP合并胰管结石患者的疼痛完全缓解率、部分缓解率分别约71%及24%[2, 8]。国内外研究显示，对于直径小于5 mm的阳性结石或阴性结石、部位在胰头部、数量较少（≤3枚）、结石表面光滑、无主胰管狭窄或仅伴有胰管开口处短段狭窄、病程较短的患者，直接进行ERCP及EST，通过网篮或球囊取石，治疗效果较好[18-21]。但对于结石较大、嵌顿于分支胰管内或合并严重的胰管狭窄时，将增加取石难度，研究[22]显示对此类患者，ERCP直接取石的完全结石清除率不足40%。本研究经ERCP直接取石的19例患者中，结石完全清除7例（36.84%），均为胰头部位主胰管结石，直径最大0.6 cm，4例为单个胰管结石。胰管结石的治疗目标为结石完全清除，而胰管狭窄是导致取石困难的重要影响因素[23]。本研究组中13例患者合并胰管不同程度狭窄，但部位主要位于胰头部，部分狭窄段较短，在取石术前2～10个月进行了探条或胰管支架扩张，取石术中应用探条或球囊扩张，降低取石难度，达到尽量完全或部分取石，但仍有11例患者因结石数量较多或位于多个部位或伴有多段胰管狭窄难以完全扩张，未成功取石，ERCP直接取石的治疗方法在上述情况中显示出不足。

对于直径较大的5 mm以上的阳性结石，国内外指南推荐可应用ESWL或联合内镜进行治疗[8-9, 19-20]，效果明显优于ERCP直接取石，ESWL碎石率为76%～100%，其中49%～60%的患者可达到完全碎石[24]。本研究显示ESWL达到完全碎石的比例为77.78%（7/9）。ESWL通过震波发生器产生震波碎石，碎裂的结石碎片部分可自发从胰管中排出，也可联合ERCP进行取出，既往研究[5]显示二者联合可提高胰管结石清除率。本研究显示ESWL后经ERCP取石的结石完全清除比例为55.56%，主要为位于胰头及胰体部主胰管内的阳性结石，最大直径约1.0 cm，结石取石率优于ERCP直接取石。本研究中ESWL联合ERCP未完全取净结石的原因，考虑主要为结石数量较多，且位于胰头、胰体、胰尾多个部位的分支胰管，形成病程较长的铸型结石或硬度较大结石。对于结石无法取净的患者应置入胰管支架充分引流，降低胰管压力，以缓解疼痛。

ESWL的安全性较高，约20%患者在ESWL后可出现轻微并发症，包括腹痛、胰腺炎、胰管出血、十二指肠损伤等[18, 25]。本研究中1例（11.11%）患者出现ESWL相关并发症，为 ESWL过程中腹痛及一过性血尿，患者在ESWL 3 d后自行缓解并顺利进行了ERCP取石。2组在ERCP术后的并发症发生情况：ERCP直接取石组术后6 h血常规检测示白细胞升高患者5例（26.32%），C反应蛋白升高4例（21.05%），ERCP术后胰腺炎3例（15.79%），高淀粉酶血症2例（10.53%）；ESWL联合ERCP取石组术后6 h血常规检测示白细胞升高1例（11.11%），C反应蛋白升高1例（11.11%），ERCP术后胰腺炎1例（11.11%）。2组间的并发生发生率比较差异无统计学意义，ESWL联合ERCP在本研究中未显示出增加ERCP插管难度及术后并发症。通过术后随访3～6个月，研究结果显示ERCP直接取石和ESWL联合ERCP取石对腹痛症状均有缓解效果，完全缓解率分别为73.68%及100%；术后6个月患者体质量有所增加，比例分别为89.47%及100%，2组体质量增加情况比较差异也无统计学意义。

综上所述，ESWL联合ERCP治疗CP合并胰管结石的取石效果更优，可有效清除结石，安全有效，但胰管结石的治疗仍需要个体化及精准化，对于广泛结石合并狭窄的患者，ESWL及内镜治疗仍有局限性，必要时需选择手术等治疗方法。

重要声明和参考文献略。  

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