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导 言

疼痛科要诊疗的疾病太多啦，但是常见疾病总共就那么几种，因此熟知疼痛科以下几种常见疾病的诊断及鉴别诊断，就算是入门了！

  带状疱疹性神经痛、带状疱疹后神经痛    

带状疱疹性神经痛（HZ）

带状疱疹性神经痛发病无明显季节性,多呈散发性,潜伏期可达5 -12 d,在潜伏期内可出现皮肤感觉过敏、瘙痒、灼痛或针刺感等前驱症状。

患者常出现自发性呈刀割样、烧灼样的疼痛以及痛觉过敏、感觉缺失及机械性异常疼痛等临床症状，尤以神经痛为突出表现。

 图：腰背部带状疱疹

原因：无诱因或外伤后由水痘-带状疱疹病毒侵犯感觉神经。

部位：疼痛沿神经分布。

性质：疼痛呈刀割样、针刺样、烧灼样、电击样。

程度：持续性或阵发性加重。

伴随症状：

多数患者先疼痛数天后神经分布区域的皮肤出现丛集样粉红黄豆样丘疹伴水泡不超过正中线（此类患者更容易发展为带状疱疹后神经痛），少数患者可先出现水泡样丘疹继而出现疼痛。

伴或不伴有痛觉超敏（非伤害性刺激引起疼痛，如衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛）、感觉异常（麻木、蚁行感等）。

诊 断：

根据特征性皮疹和伴随的疼痛症状

鉴别诊断：

1. 单纯疱疹

单纯疱疹亦为簇集性水疱疹，水疱较小，好发于皮肤黏膜交界处，一般1周左右自愈，但易于反复发作，不伴有神经痛。

2. 接触性皮炎

接触性皮炎也可出现丘疹和红斑，有明显的接触史，皮疹的部位及接触范围与接触物接触部位一致，界限鲜明，时而伴有非神经性疼痛，且瘙痒较剧烈。

3. 肋间神经痛

当带状疱疹起在胸背部时可有类似于肋间神经痛的症状。但肋间神经痛不伴有皮肤疱疹样改变。且深呼吸、咳嗽、打喷嚏时可以加重，常有原发疾病（感染或非感染、胸椎病变、椎管内外肿瘤、创伤等），X线可以鉴别胸椎疾病、CT及MRI可以鉴别椎管内肿瘤。

疼痛沿肋间神经走行方向，从背部胸椎放射至前胸或腹部，呈半环形，疼痛表现为阵发性或持续性针刺样、刀割样或电击样，可以伴有皮肤感觉过敏。

4. 三叉神经痛

当出现带状疱疹性三叉神经痛时，可在三叉神经痛发作数日后部分患者额部出现带状疱疹。

三叉神经痛是指三叉神经分布区域内反复发作的阵发性、短暂性电击样、刀割样剧痛为特征的一种疾病。疼痛常因洗脸、刷牙、说话、咀嚼等动作触发，称作“扳机点”、“触发点”，用棉签轻触脸颊时，常伴有触诱发痛及皮肤感觉减退或麻木。但不伴有疱疹，

带状疱疹后神经痛（PHN）

原 因

带状疱疹结痂脱落、皮损愈合后仍出现持续性或发作性疼痛超过1个月；或是急性期带状疱疹后疼痛持续超过3个月以上。

外周敏化

 中枢敏化（脊髓及脊髓以上相关神经元兴奋性异常升高或突触传递增强）

炎性反应：水痘-带状疱疹病毒的表达通过继发的炎性反应导致周围神经兴奋性及敏感性增加。

去传入 ：中枢神经元发生去传入现象，引起继发性中枢神经元兴奋性升高，另外，还涉及交感神经功能异常。

部位：多数患者单侧受累神经分布区（通常比疱疹区域有所扩大）出现剧烈疼痛

性质：疼痛呈刀割样、针刺样、烧灼样、电击样

程度：持续性或阵发性加重

伴随症状

伴或不伴有皮疹遗留的瘢痕。色素沉着或色素脱落。

 自发痛：在没有任何刺激情况下，在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。

痛觉过敏：对伤害性刺激的反应增强或延长。

痛觉超敏（触诱发痛）：非伤害性刺激引起的疼痛，如衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛发生在头面部的患者，往往不敢洗脸、洗头、梳理头发。

感觉异常：疼痛部位常伴有一些感觉异常，如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感，也可出现客观感觉异常，如温度觉和振动觉异常，感觉退钝或减退；PHN患者常伴情感、睡眠及生活质量的损害。局部可有多汗等自主神经功能紊乱表现。

诊  断

1. 患者既往有带状疱疹病史

2. 有持续刀割样、针刺样、烧灼样、电击样疼痛表现

3. 疼痛区域有疱疹后疤痕或色素改变

4. 棉签检查痛觉过敏或超敏区符合神经支配解剖分布

5. 红外热成像图可显示90%早期PHN患者疱疹区域显示高温现象。

6. 自主神经功能检查可以显示少数患者自主神经功能紊乱。

符合1、2项初步诊断为PHN；全部符合则确诊为PHN

鉴别诊断

1. 肋间神经痛

疼痛沿肋间神经走行方向，从背部胸椎放射至前胸或腹部，呈半环形，疼痛表现为阵发性或持续性针刺样、刀割样或电击样，且深呼吸、咳嗽、打喷嚏时可以加重。可以伴有皮肤感觉过敏。

常有原发疾病（感染或非感染、胸椎病变、椎管内外肿瘤、创伤等），X线可以鉴别胸椎疾病、CT及MRI可以鉴别椎管内肿瘤。

  肋间神经痛、肋软骨炎    

肋间神经痛

疼痛沿肋间神经走行方向，从背部胸椎放射至前胸或腹部，呈半环形，疼痛表现为阵发性或持续性针刺样、刀割样或电击样，可以伴有皮肤感觉过敏、超敏，且深呼吸、咳嗽、翻身、牵拉、打喷嚏时疼痛可以加重。

肋间压痛可呈阳性，常伴有原发疾病（感染或非感染、胸椎病变、椎管内外肿瘤、创伤等），X线可以鉴别胸椎疾病、CT及MRI可以鉴别椎管内肿瘤。

肋软骨炎

青年多见，可能由劳损、外伤、病毒感染引起的单侧肋软骨部位非特异性炎症。大多呈局部持续性钝痛、胀痛，深呼吸、咳嗽时疼痛可加重。体格检查时局部压痛明显。

  颈椎间盘突出症、颈椎病、肩关节周围炎    

颈椎间盘突出症（CDH）

多发于青壮年，大多在30-50岁，且起病急骤，以颈部外伤或颈椎退行性变引发的放射性颈肩背部针扎样、刀割样疼痛。当压迫神经根及脊髓时与颈椎病表现相似。

颈椎病

多发于50岁以上人群，起病较缓慢且逐渐加剧。颈椎病具有典型的放射性疼痛、麻木且范围与颈脊神经所支配的区域相一致，时常伴有颈部疼痛。MRI影像学所见与临床表现相符合、及体格检查即可诊断。

颈椎病各个类型稍有差异，而往往大部分患者常诊断为混合型颈椎病。

神经根型

可出现上肢沿神经分布的疼痛及麻木感，椎间孔挤压试验或臂丛牵拉试验阳性,上肢神经反射及肌力可有减弱：如桡骨膜反射、肱二头肌和肱三头肌反射。

脊髓型

可明显感到四肢无力、走路“踩棉花”感，病理反射如Hoffman征为阳性；压迫椎动脉时可出现头晕、耳鸣、听力下降甚至发生猝倒等情况。

交感神经型

伴有一组综合征：头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心悸、多汗等一系列交感神经症状。

食管型

由于颈5-6椎体骨质增生压迫试管引起的吞咽困难或不适

肩关节周围炎

肩关节周围炎简称肩周炎，又称“五十肩”“冻结肩”，好发于50以上的女性。可由外伤或无明显诱因情况下出现肩周肌腱、肌肉、滑囊及关节囊的慢性损伤性炎症。

疼痛特点

多为单侧自发性肩部疼痛（尤其以夜间疼痛较重，可影响睡眠）及肩部功能受限（特别是梳头、穿衣、洗脸、外旋、上举等动作难以完成），活动后疼痛可有减轻。

查体可见

颈椎旁、斜方肌、三角肌、冈上肌、冈下肌压痛阳性。MRI可显示肩关节周围软组织或滑囊内积液肿胀。

鉴别诊断

1. 颈椎病

颈椎病除了肩部症状，多合并上肢疼痛及感觉异常，多有神经定位体征，多无活动受限，椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、压顶试验、引颈试验可阳性，肩周炎肩部疼痛尤以夜间为重并且不超过上肘窝，有活动受限，上述查体多为阴性。MRI也可明确损伤部位

2. 肩袖损伤

肩袖损伤时被动活动无明显受限，MRI、肌骨超声能明确肩袖损伤的部位及程度。

  腰椎间盘突出症、腰背肌筋膜疼痛疼痛综合征    

腰椎间盘突出症

是由腰椎间盘退行性改变基础上、纤维环破裂导致髓核突出引发的无菌性免疫性炎症，突出的髓核压迫脊神经从而导致腰痛伴单侧或双侧下肢放射性疼痛，严重者可伴有神经功能障碍。 患者可有腰部慢性损伤史（劳累、从事体力劳动、扭伤等）。   主要表现 大多数起病缓慢，疼痛部位常由腰部放射至臀部沿大腿后外侧至小腿或足背，沿神经分布呈放射性触电样、酸胀样疼痛。 在活动、咳嗽、腹内压增加（用力排便）时疼痛可加重，休息时可缓解，偶有急性发病疼痛加剧活动受限，严重时可影响生活工作。伴或不伴有下肢皮肤麻木、浅感觉减退。   体格检查 体征多为下肢肌力减弱、患肢浅感觉减退、膝踝反射减弱。专科检查：直腿抬高试验或加强试验、坐骨神经牵拉试验、腰椎棘突叩击痛、腰椎旁压痛、臀肌压痛可呈阳性。   诊 断 临床上结合临床表现、体征及影像学检查进行腰椎间盘突出症的诊断，诊断标准如下： 1. 反复发作腰腿疼或单纯腿痛，呈典型坐骨神经分布区域的疼痛。 2. 按神经分布区域的皮肤感觉减退。 3. 体格检查至少有一项阳性体征，临床上以直腿抬高试验为常用指征。 4. 可出现神经功能障碍的表现：肌无力、肌肉萎缩、反射减弱或消失。 5. 临床检查定位诊断与影像学检查相一致，包括X线片、CT、MRI等。   鉴别诊断 1. 强直性脊柱炎 以年轻男性多发，腰部疼痛明显并伴有腰部活动（前屈、背伸）受限，休息时反而加重，HLB-27阳性。体格检查：腰椎棘突叩击痛、腰椎旁压痛、骶髂关节压痛、4字征可呈阳性，直腿抬高试验常阴性。   2. 腰椎管狭窄 以腰腿疼、间歇性跛行为主要特征，脊髓造影及CT影像学检查可确诊狭窄征象。 3. 梨状肌综合征 主要以臀肌萎缩、臀肌明显压痛为主，坐骨大切迹压痛、臀肌压痛、仰卧挺腹试验、直腿抬高试验阳性。  

腰背肌筋膜疼痛综合征（MPS）

一般指由软组织退行性变、长期固定一个姿势工作造成腰背部肌群过劳以及潮湿、寒冷引起腰背部骨骼肌及筋膜等组织无菌性炎症、局部缺血缺氧，从而诱发腰背部慢性疼痛。   主要表现 腰背部酸胀样疼痛、常有激痛点。范围较为局限、病程长短不一、容易反复发作   体格检查 大多数患者能扪及痛性结节或痛性条索，肌肉僵硬或痉挛，腰椎旁叩击痛、压痛阳性。   三叉神经痛、非典型面痛    

三叉神经痛

常见于中老年，是指三叉神经分布区域内反复发作的阵发性、短暂性电击样、刀割样疼痛剧痛为特征的一种疾病。

主要表现

三叉神经痛临床以单侧第二支和第三支受累居多，突发突止、每次疼痛持续数秒至1-2分钟，疼痛呈电击样、刀割样。

疼痛常因洗脸、刷牙、说话、咀嚼等动作触发疼痛，称作“扳机点”“触发点”，用棉签轻触脸颊时，常伴有触诱发痛及皮肤感觉减退或麻木。大多数患者对卡马西平诊断性治疗有效。

非典型面痛

也称持续性特发性面痛，常见于女性，可以发生在三叉神经、舌咽神经、颈2/3神经分布的区域。

疼痛常常缓慢起病、多为钝痛、酸痛、牵拉痛、烧灼样、麻木样疼痛，通常持续数小时、数周，无扳机点，不会因为洗脸、刷牙、说话、咀嚼等动作诱发。但精神和情绪因素对疼痛发作有明显的影响。

体格检查

查体多无阳性体征，部分患者可能存在面部疼痛区域浅感觉减退。

诊 断

非典型性面痛诊断标准为：

面部和/或口腔疼痛符合标准B和C。

反复发作，每天超过2小时，持续超过3个月。

疼痛符合下列全部2项：难以定位，不符合周围神经分布；性质为钝痛、酸痛或不适。

临床神经系统检查正常。

相应的检查已经除外牙源性病因。

不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释非典型面痛

  总  结    

疼痛科常见疾病的诊断不能只通过单一的临床表现或影像学来明确，更重要的是结合影像学、查体和患者的临床表现共同进行疾病的诊断与鉴别诊断。

参考文献 [1]. 中国医学会疼痛学分会, 《中国疼痛病诊疗规范》. 人民卫生出版社，2020. [2]. 郭政, 王国年. 《疼痛诊疗学》第四版.