Bahadoram S, Davoodi M, Hassanzadeh S, Bahadoram M, Barahman M, Mafakher L. Renal cell carcinoma: an overview of the epidemiology, diagnosis, and treatment. G Ital Nefrol. 2022 Jun 20;39(3):2022-vol3. PMID: 35819037.

肾细胞癌 (RCC) 是最常见的泌尿生殖系统癌症类型。它的死亡率为 30-40%，男性多于女性。除性别外，RCC 的其他危险因素还包括肥胖、高血压、吸烟和慢性肾病。随着 CT 和 MRI 成像等诊断测试的改进，诊断为 RCC 的患者的发病率在过去几十年迅速增加。根据组织学和分子亚型，最常见的 RCC 类型是透明细胞癌，由于 VHL 基因突变而经常发生。肾单位保留手术是一种选择性技术，用于维持患者的肾脏，而根治性肾切除术和部分肾切除术用于切除小肿瘤。除了手术方法，转移性RCC患者应用辅助治疗和靶向治疗。肾细胞癌是5%恶性肿瘤的病因，是男性第六常见的癌症。恶性肿瘤的 3%和女性第十常见癌症的病因[1]。

肾细胞癌主要发生在欧洲和北美人口中。 然而，肾脏疾病的发生率 癌症在亚洲发病率较低。根据2020年全球癌症统计，发病率和死亡率 癌症分别为431288例和179368例。 肾细胞癌（RCC）起源于肾脏 肾小管上皮细胞，占肾癌的90%以上[2]。 碾压混凝土的死亡率 据报道，2016年约占所有癌症的2%[3]。 此外 近年来，由于腹部横截面成像的改进[5]，肾细胞癌有所增加[4]。 尽管肾细胞癌是最常见的泌尿生殖道恶性肿瘤，但大多数肾细胞癌病例都被意外地诊断出来。早期诊断肾细胞癌对于治疗患者和降低死亡率至关重要。 然而 最佳的筛查模式和方法尚未建立[6]。 选择最好的 治疗方法对于改善肾细胞癌患者的预后是必要的。

因此本文旨在介绍诊断、治疗和分子生物学的最新进展肾细胞癌的特征，有助于确定诊断和治疗肾细胞癌最佳模式流行病学肾细胞癌是一种复杂的异质性疾病，具有不同的临床特征。2013年RCC 被认为是癌症的第七大病因，每年有超过14万人死亡。RCC占2%至 占所有癌症的3%。 它是最致命的泌尿生殖道癌症，死亡率为30-40% 涉及死亡率约为20%的膀胱癌和前列腺癌。 其发病率 持续增长，在世界各地各不相同，与发达国家相比更高 到发展中国家。 此外，男性肾细胞癌的发病率高于女性（男性至 女性比例为1.5:1），男性的死亡率高于女性。 此外，RCC 大多数发生在60至70岁的年龄段，70岁后下降。 这可能是 由于在这个年龄范围内较少使用积极的诊断测试[7]。

最重要的原因肾细胞癌发病率的增加是由于诊断程序和公众的改进 意识到定期健康检查的重要性[4]。因此，患者人数 在早期阶段被诊断的人数也在增加。 尽管总发病率超过 在过去的三十年里，特别是在发达国家，由于早期诊断和治疗 肾细胞癌的死亡率迅速下降[8]。然而，尽管在疾病控制方面取得了进展 许多患者仍会发生局部晚期疾病和远处转移[9]。 大约20-30%的患者在诊断的早期阶段转移，30-50%的患者 患者进展为局部疾病转移，近40%的局部肾细胞癌患者 即使在手术后也有远处转移[10]。肾细胞癌的常见症状包括血尿、侧腹 疼痛和可触及的腹部肿块，仅发生在4-17%的病例中[10]。 最常见的 远处转移涉及肺、骨骼和大脑，但肾上腺、对侧肾脏， 肝脏也可能参与其中[11]。 尽管肾细胞癌转移到小肠和胰腺的情况很少见，但胃肠道出血 可以在患者身上看到，这可能是这些器官受累的第一个表现 [12]. 此外，约40%被诊断为肾细胞癌的患者会过期[13]。

风险因素

肾细胞癌最主要的危险因素是年龄和性别[7]。其他潜在的风险因素包括位置， 种族[14]、吸烟史[15]、使用烟草制品史[16]、高血压（HTN） [17] ，以及肥胖[18]。 然而，最近的研究表明，患有RCC的超重患者 有更好的预后，这与肥胖作为肾细胞癌危险因素的作用相反，需要 进一步调查。 一些可能与肾细胞癌相关的次要风险因素包括慢性 肾病（CKD）、获得性肾囊性疾病、终末期肾病（ESRD）、慢性使用 缓解药物，接触镉和三氯乙烯，食用红肉和加工肉， 病毒性肝炎、维生素D水平、2型糖尿病、甘油三酯升高、体力活动减少， 和遗传综合征。

病理生理学

肾细胞癌是一种异质性癌症，可能起源于肾单位的不同细胞。许多的 研究表明，肾细胞癌的组织学亚型分类对 预后和治疗选择。 世界卫生组织（WHO）将RCC分为 根据其形态学、分子和遗传特征，可分为不同的亚型。 基于组织学特征、透明细胞、乳头状RCC（I型和II型）和发色团是最常见的 实体肾细胞癌亚型分别占肾脏恶性肿瘤的70-90%、10-15%和3-5%。 透明细胞癌和乳头状肾细胞癌都起源于近端小管特征，而 发色团RCC从远端连接小管（DCT）和收集管系统升起，特别是插入的细胞[20]。 大多数透明细胞癌是散发性的（95%），其中只有5% 癌症的类型与遗传综合征有关，如von Hippel-Lindau病和 结节性硬化。 这种类型的癌症具有高生长模式，并且容易转移到肝脏、肺部、骨骼、尤其是淋巴结（高达15%）。

透明细胞癌预后最差 与乳头状RCC和嫌色性RCC相比。 乳头状肾细胞癌是一种生长较少的肿块 根据其组织学和遗传差异分为I型和II型。 这些类型不能 通过常规成像程序进行区分。 两种类型的乳头状RCCs均有散发性和 遗传形式。 与II型相比，I型乳头状瘤可以在早期检测到； 因此 预后较好。 恐色肾细胞癌在生命的第六个十年更为常见。 这种类型的肾细胞癌的侵袭性低于透明细胞肾细胞癌，并且在所有肾细胞癌中预后最好[7]。 据世界卫生组织称，2004年，其他不太常见的RCC组织类型包括遗传性 癌症综合征、多房囊性肾癌、集合管癌、髓样癌、 粘液性肾小管癌、梭形细胞癌、神经母细胞瘤相关肾细胞癌、Xp11.2易位- TFE3癌和未分类病变（表1）。

2016年，世界卫生组织宣布对 基于国际泌尿外科学会温哥华共识会议的RCCs 病理学（ISUP）。 这一新的分类是基于电子显微镜、免疫组织化学、免疫组化等方面的进展， 细胞遗传学和分子诊断技术。 这种RCC分类是基于不同的特征来分类的，例如细胞质特征， 建筑特征、肿瘤的解剖位置、病理特征和其他特征。 在里面 此外，RCC分为16个亚型[21]。 世界卫生组织最近对肾细胞癌的分类如所示 表1。 遗传学 RCC是一种具有各种遗传和表观遗传改变的癌症[13]{Khandia，2018#48}。

1997年，海德堡对RCC进行了第一次基于分子遗传学的分类。 这种分类随后进入了2004年世界卫生组织肿瘤分类，2012年温哥华ISUP [22]，以及世界卫生组织最近的分类（2016）[21]。大约3%的肾细胞癌病例有 常染色体显性遗传的家族背景。 因此，RCC可分为 零星的或遗传的（不常见的）类型。 RCC的亚型具有不同的突变 导致肾细胞癌的基因的表观遗传学改变。大多数在 遗传性RCC包括VHL、MET、FH、BHD和HRPT2。 最常见的突变发生在 导致遗传性透明细胞RCC的VHL基因[23]。 透明细胞RCC具有各种基因组学改变。

其中第一个也是最频繁的（大约 90%）是编码VHL基因的3号染色体短臂的缺失。 VHL是一种肿瘤抑制因子 在易患von Hippel-Lindau遗传综合征的患者中可见。 然而，这种类型 在透明细胞RCC患者中，基因改变的预后最好[24]。 上的其他基因座 可能负责肿瘤起始、发展或失活的3号染色体 抑制基因包括3p25-26、3p12、3p14.2、3p21.1、3p21.3、3p22和3p26.2。 一些染色体畸变表明透明细胞RCCs如4p、14q和9p的预后较差，而获得5q31与高级别透明细胞RCC的生存期延长有关。删除Y 染色体通常与透明细胞RCC和远处转移有关。

此外7号染色体三体是透明细胞肾细胞癌中常见的畸变。此外编码c-Myc癌基因的8q染色体与转移性疾病和 癌症特异性死亡的风险。 与透明细胞RCC相关的其他基因是PBRM1（约 40–50%）、SETD2（12%）、BAP1（10%）和KDM5C（5%）。这些基因与染色质有关 重塑和组蛋白甲基化。 PBRM1是一种参与肿瘤生长和转移的基因，是一种 预测透明细胞RCC预后的潜在标志物[25]。  尽管在形态学基础上，I型和II型乳头状RCC彼此相似 具有细胞学差异，其特征在于每种类型中的不同基因改变。

最近，美国国立卫生研究院（NIH）将II型乳头状RCC细分为至少三种 基于其分子和表型特征的亚型。 乳头状肾细胞癌I型是一种常染色体 通过MET基因过表达识别的显性疾病 更改。 MET基因是染色体7q31上的一种癌基因。 这种类型的乳头状肾细胞癌是 与惰性临床过程相关，是双侧的，并且在某些患者中是多灶性的 其他患者有孤立性病变，进展为侵袭性病程[26]。 然而，乳头状 I型RCC比II型乳头状RCC具有低级别倾向和更好的预后[27]。 在里面 与I型乳头状肾细胞癌相比，II型乳头状癌与MET突变的相关性较小 基因[28]。 这种癌症的大多数基因改变包括CDKN2A和CPG岛的沉默， TFE3的融合，SETD2、BAP1、PBRM1、TERT、NF2、FH基因的突变，以及表达增加 NRF2抗氧化反应元件（ARE）途径的一部分。 乳头状肾细胞癌I型是常见的与男性染色体3q、7、8、12、16、17、20三体性和Y染色体缺失有关。

获得8q染色体而失去1p和9p染色体在II型RCC乳头状细胞中很常见 [29]. 嫌色肾细胞癌是一种罕见的肾癌，起源于肾单位远端， 这类癌症的恶性率较低（5-6%）。嫌色肾细胞癌有两种类型的细胞 元素；1型，由小而中等颗粒状的细胞质组成，2型 含有丰富的嗜酸性细胞质，在细胞的外围密度更大。最嫌色性肾细胞癌病例为散发性[30]。此外，种系中PTEN基因的突变 引起更高的发色细胞样或嗜酸细胞瘤样肿瘤的风险，这些肿瘤是以考登综合征为特征。

此外，嫌色细胞RCC代表染色体 染色体1、2、6、10、13、17和21缺失等异常[23]。 染色体染色体1、2、6、10、13和17的异常在经典型中更常见 与嗜酸性粒细胞型相比，嫌色性RCC表明该类型具有更多的染色体 不稳定性[31]。 除了失去这些染色体外，还获得了染色体4、7、11的拷贝，12、14q和18q也在嫌色RCC中观察到[32]。 此外 7号染色体臂与mTOR基因的缺失有关，mTOR基因是一种肿瘤抑制因子和激活因子 c试剂盒。 尽管PTEN基因的种系突变是最常见的基因改变在嫌色肾细胞癌中，已观察到这种类型的TP53体细胞突变发生率较低癌症。

在嫌色细胞RCC中频繁突变的其他基因是FAAH2、PDHB、FAAH2和PDHB， PDXD1、ZNF 765、PRKAG2、ARID1A和ABHD3[33]。 RCCs最常见的遗传改变汇总在表2中。 临床诊断和分期 体征和症状 50%以上的RC是意外发现的。随机检测到肾脏肿块 在各种医疗疾病的常规成像后显著增加[38]。肾脏肿块可能是一个简单的肾囊肿，可能不需要任何治疗或随访。然而，一些肿块是良性肾脏病变（如嗜酸细胞瘤或血管平滑肌脂肪瘤）或恶性肾细胞癌 需要干预。 只有30%的肾细胞癌患者是根据症状进行诊断的。小的肿块通常不会引起症状。 

因此，许多患者长期无症状在诊断时，高达20-30%的患者有转移。 经典的三和弦侧腹疼痛、血尿和腹部肿块不是肾细胞癌的常见表现，可见 在4-17%的病例中。 此外，患者可能会出现腹痛、发烧、血尿、体重 损失、贫血引起的疲劳或转移性传播引起的继发症状，如骨痛和咳嗽。 在所有阶段，RCC都可能产生具有生物活性的假激素或假细胞因子产物，导致临床副肿瘤综合征，如高血压、贫血、 恶病质、体重减轻、发烧、红细胞增多症、低血糖、高钙血症、肝功能紊乱， 以及与转移无关的神经病变[39]。 尽管体检有 在RCC的诊断中作用有限，一些体征可能很重要，如腹部肿块， 肾血栓形成引起的外周淋巴结病、下肢水肿和精索静脉曲张或下腔静脉（IVC）[40]。 

实验室调查肾细胞癌患者的肾功能评估很重要，因为治疗通常涉及肾脏的完全或部分丧失。此外，多灶性肿瘤可能具有双侧肾切除术。 因此，应在诊断和随访时监测肾功能[41]。 此外，评估肾细胞癌的全身效应需要评估全血细胞计数（CBC）、肝功能测试（LFT）和尿液分析、乳酸脱氢酶（LDH）、钙、 和碱性磷酸酶（ALKP）也很重要[42]。 甲状腺功能测试（TFT）应尤其是在那些将接受酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）治疗的患者中进行 . 诊断成像方式可以以可接受的准确性检测肾脏肿块。

例如，碾压混凝土腹部超声和临床良性囊性肾脏病变很容易发现在不需要进一步成像评估的情况下通过超声进行诊断[44]。 近年来，超声造影（CEUS）已被用作一种精确且廉价的成像方法评估不确定肾脏病变的方法。 它缺乏肾毒性和电离辐射具有快速评估肾脏病变增强模式的能力。

 然而，研究表明 据报道，CEUS不能有效区分良性和恶性实体肾群众。 在疑似恶性病例中，计算机断层扫描（CT）或磁共振应进行成像（MRI）[45]。如果可能的话，应该通过对比进行CT和MRI检查因为造影剂吸收是检测恶性病变的一个重要因素[46]。 另外恶性肿瘤的决定因素包括大小、生长速度、脂肪含量、造影剂吸收模式， 以及CT扫描中的肿块过度衰减[47]。 MRI在肾功能不全的情况下是优选的， 对含碘造影剂过敏，年轻患者和孕妇应避免辐射此外，应对直径为1至2厘米的小病变进行MRI检查衰减测量可能不精确[48]。 目前，根据波斯尼亚人的说法分类，MRI比CT扫描更有用，因为确定性囊肿的增强程度更高 [49]. 成像的主要目的是检查肿块的特征，识别可能的 腹部转移、肿块扩大和静脉溶解分期。 

附加成像（用于 例如，胸部和大脑的CT扫描、全身骨骼扫描或全身MRI）可以 在有症状的患者、腹部肥大疾病或转移性RCCs的病例中考虑。 尽管正电子发射断层扫描（PET）在诊断和随访 RCC，它仍然不是标准策略的一部分。 因此，建议常规使用PET/CT [50]. 其他新的成像技术（如先进的MRI技术或 碘PET和CT分离附着在碳酸酐酶IX上的抗体）可以用于评估 并检测肾脏肿块[43]。 尽管可以通过成像观察到良性病变， 可疑的恶性病变需要进行组织病理学检查。 

由于标准处理对于实体肾肿块及其早期切除，活检对治疗由于肾切除术是原发性和转移性病变的一种治疗方法不需要经皮穿刺活检的肾切除术可能导致组织病理学证据[51]。为了进行组织病理学确认，应在未经干预治疗的患者，接受经皮消融术的患者，以及局部晚期肿块或转移的患者不适合进行肾切除术[52]。 肾活检的发病率较低，总的并发症发生率（尤其是 出血、感染和动静脉瘘）约3.5-3.5%。 然而，肿瘤的植入由于先进的活检技术，通过活检途径是没有风险的[53]。

虽然肾活检在肾肿块的评估和治疗中起着决定性的作用，但它没有被使用通常是由于对准确性和安全性的担忧[54]。 RCC诊断方法概述如图1所示治疗尽管肾细胞癌生物学取得了进步，但手术治疗仍然至关重要。尽管历史上是RE 肾切除术一直是治疗肾肿瘤的标准护理，肾肿瘤是小肾脏的诊断病变以及慢性手术引起的肾脏疾病可以患者发病率的增加导致了更为保守的治疗方法。 肾单位手术的积极监测和微创技术已在日常临床实践。这些方法限制了医源性肿瘤的侵袭和破坏肾功能，并增加了治疗选项[5] 主动监控 大约20%的小肾脏肿块最终具有良性病理，其平均值生长速度通常较慢（2-3毫米/年）[56]。

由于死亡的原因，特别是在老年患者，为了避免手术的短期和长期并发症，使用活性监视（AS）是重要的。老年患者、患者中的小肿瘤（小于或等于4厘米） 患有严重合并症或预期寿命较短的患者可以进行监测[57]。 忙碌的还建议对大肿瘤进行监测以确定肿瘤的生长速率， 尤其是在患者处于高风险并且具有短期预期寿命的情况下。 决定性阈值对于肿瘤大小和向AS发展的生长速率没有很好的规定。 活组织检查可能有用在AS启动之前。 在不同的协议中，建议对前三种方案中的AS进行成像六个月后，2-3年每6个月一次，然后每年一次。

然而还应考虑累积辐射和高成本[56]。 微创技术由于手术仍然是肾细胞癌的标准治疗方法随机发现的小肿瘤的治疗显著增加。冷冻疗法（CRYO）和 射频消融术（RFA）最初只推荐给有一个肾脏的患者或那些不能接受重大手术的人。 这些治疗的临床适应症自初步报告显示可以接受癌症控制以来，这一数字有所增加[51]。 热力或制冷治疗可能发生在不能进行手术的T1肿瘤中。生存结果相似 手术治疗，但局部复发较多。用于 RFA对肾脏消融导致的癌症细胞凋亡既冷又热。这种热损伤 RFA的产生是由高频交变（375-500KHZ）离子振荡引起的摩擦加热（50-120℃）引起的。CRYO通过 细胞膜，并通过小血管间接诱导血管问题，从而导致组织凝血坏死。

RFA和CRYO后的并发症包括肾出血或脓肿形成，或对肠道、胸膜、脾脏、胰腺和血管产生额外影响[58]。 外科手术 肾单位保存手术 保留肾单位的放射肾切除术是切除整个肾脏。然而，只有 肿瘤是通过保留肾单位的手术技术切除的，而正常的肾实质是 保留下来，并且手术的负边缘是足够的。目前，保留肾单位的手术 当有可能保留肾脏的一部分时的选择性治疗[59]。 自目前，保留肾单位的手术越来越多地被证明具有相同的效果肿瘤学控制以及维持肾脏的额外益处和降低 与根治性肾切除术相比术后心血管事件的发生率[60]。部分的T1肿瘤（小于7cm）应行肾切除术，但不切除的除外 由于它们的位置，在技术上可能被移除。碾压混凝土阶段T2也可选择用于部分肾切除术取决于其位置[61]。

保留肾单位的标准适应症根据欧洲泌尿外科协会（EAU）指南进行的手术包括

1）绝对： 应用 用于具有解剖肾脏或功能性肾脏的患者。

2）亲属： 适用于患有 功能性肾脏，一种可能在未来损害肾脏功能的疾病或遗传形式 肾细胞癌的发病风险很高。

3）选修： 适用于患有 一个侧面局限性肾细胞癌，肾脏健康[51]。 

还建议进行保留肾单位的手术 用于局部晚期和转移性疾病[62]。 肾单位保存手术应该是首选的方法，但可以减少保守方法的积极影响，如短期预期寿命或其他风险因素如低实验性手术或低容量手术、缺血时间延长、，使用非保守稳态技术，大的或复杂的解剖肾脏肿块可以维持的肾单位的低百分比。 保守手术技术需要经验，并可能与出血（3%）和漏尿（4%）的风险有关[63]。 作为一个结果，肾细胞癌患者的肾单位保留手术不太常见，尤其是在非学术医院。允许进行保留肾单位手术而非根治性手术的肿瘤表现肾切除术包括肾门血管和泌尿系统的直径、位置、深度和接近程度收集系统。

用于改善患者的术前评估的四个最佳分数 选择、手术管理、研究报告和结果预测包括C指数、RENAL、， PADUA和DAP。而RENAL与手术结果的相关性最好[64]。选择保留肾单位手术的手术方法（开放式、腹腔镜、腹腔镜）取决于肿瘤外科医生的特点和经验。 这些方法在监视，两者都不优越。在有机器人手术系统的医院里，保留肾单位治疗比没有这种技术的医院多使用16-35%[65]。在腹腔镜肾部分切除术（LPN）中，手术时间更长，患肾的风险更高 缺血和并发症更高。 因此，应首选开放性部分肾切除术。 腹腔镜保留肾单位手术通常仅限于简单的病例或当外科医生 更有经验。 开放式保留肾单位手术在2000年之前一直是标准的治疗方法，目前仅用于解剖困难的情况（如大肿瘤或尿路 感染）或低侵入性技术的患者[66]。

根治性肾切除术和部分切除肾癌切除术应该对较小的肿瘤进行。根治性肾切除术适用于T2和 较大的肿瘤。目前，根治性腹腔镜肾切除术是T2肿瘤的标准选择。与开放式根治性肾切除术相比，它的住院时间更短手术，对止痛药的需求减少，恢复时间缩短。然而，他们也有类似的结果。打开根治性肾切除术是治疗T3和T4肿瘤的标准手术方法。 放射肾切除术在机器人的帮助下，与腹腔镜手术[67]。R.E.N.A.L.-肾脏测量学评分已被引入，以帮助通过客观化显著的解剖特征来决定肾脏肿块的手术治疗。

已经提出，肾计量学评分也可以有助于预测功能性的， 围手术期和病理结果。此外，年龄较大、男性、高体重 指数（BMI）、术前肾小球滤过率（GFR）高和肾细胞癌体积小据报道，这是根治术后发生急性肾损伤（AKI）的独立危险因素肾切除术。 据报道，根治性肾切除术也是CKD的一个危险因素。例如Cho等人报道，根治性肾切除术后发生新发CKD的风险高出4.24倍 在术后AKI患者中。 因此，术前评估和保存肾功能在肾肿块的管理中至关重要[68]。 其他手术选择肾上腺切除术是根治性手术中不可避免的组成部分。

然而近年来，根据术前影像学检查，如果没有肾上腺倒置，肾上腺切除术已成为可选方案或在操作期间进行观察。无论T分期如何，患有LN（PN1）的RCC患者的预后较差存活率（手术后三年内为20-30%）。 碾压混凝土中LND的值为有争议的淋巴结切除术没有长期的生存期，除非有大的淋巴结除了肺门淋巴结外，还应在手术中切除的临床或放射学淋巴结解剖[69]。 此外，SLN（Sentinel LND）目前不是碾压混凝土的选项。 约10% 肾细胞癌患者的肾静脉、IVC或向右扩张有肿瘤静脉血栓形成中庭。 

然而，这类病例的预后很差。外科手术具有挑战性，并且与并发症增加，但与非手术治疗相比，手术治疗的存活率更好 [70]. 对于表现良好的患者，细胞减少性肾切除术（CN）可能是首选东部肿瘤协作组（ECOG）