肾细胞癌（RCC）病理分类和生物标志物

肾细胞癌（RCC）的分类主要基于肿瘤的细胞学和结构特征以及免疫组化表达谱。目前的世界卫生组织（WHO）分类由14个亚型RCC组成。近年来，世界卫生组织认可的实体数量有所增加，并且随着新的或“新兴”亚型被考虑纳入而继续发展。在本章中，我们概述了RCC不同亚型的关键特征，包括与遗传综合征相关的特征。我们描述了未来可能被正式认可的2种“新兴”实体的特征，并简要讨论了新型生物标志物在RCC中的作用。

     在过去25年中，肾脏恶性上皮肿瘤的分类显著扩大。在1996年和1997年海德堡和罗切斯特共识会议期间，有5种主要的肾细胞癌亚型（RCC）。目前的世界卫生组织（WHO）分类由14个亚型组成。最近的一次咨询会议讨论了另外5个与特定遗传改变相关的肿瘤组，这些肿瘤组目前被认为是“新兴的肾癌类型”，在未来版本的分类中可能被认为是不同的实体。  RCC 的准确子类型很重要，原因有几个。首先，它提供预后信息，更常见的亚型与不同的生存特征相关。其次，亚型可能为治疗方法提供信息，第三，在RCC诊断发现遗传综合征的罕见情况下，应为患者提供遗传咨询。  在本节中，我们描述了公认的RCC亚型的形态学和免疫组化特征，并在单独的标题下讨论了与遗传综合征相关的特征。我们概述了可能被纳入未来世卫组织分类的2种“新发肾癌类型”的特征，然后简要提到了生物标志物在RCC组织学评估中的潜在作用。

世界卫生组织肾细胞癌的分类

1.透明细胞肾细胞癌

清细胞肾细胞癌（CCRCC）是最常见的RCC亚型，占成人肾癌的60-70%  。

形态学

大多数 CCRCC 是定义明确的外生性肾皮质性病变，有些具有假荚膜。它们通常显示金黄色的切割表面。肿瘤细胞排列在固体，小梁，肺泡和腺泡模式的混合物中。肿瘤散布着脆弱的薄壁血管网络。肿瘤细胞以透明细胞质为主（图  1  ），这是由细胞的高脂质和糖原含量引起的。肿瘤核应根据核仁的突出程度（1-3级）和是否存在明显的核多态性/结节样或横纹样改变（国际泌尿病理学会（ISUP）分级系统）对肿瘤细胞核进行分级[  8  ]。

图 1  

透明细胞肾细胞癌 ，显示具有光学透明细胞质，突出细胞膜和明确定义的血管网络的肿瘤细胞（箭头）  

结节样或横纹样形态见于约 5% 的肿瘤。结节样分化的特征是梭形细胞生长模式，提示CCRCC内去分化[  9  ]。横纹样体形态的特征是肿瘤细胞具有大的不规则细胞核、突出的核仁和丰富的偏心嗜酸性粒细胞质  。

免疫组织化学概况

CCRCCs在几乎所有情况下都显示出PAX8的核阳性。CAIX、AE1/3、CAM5.2、EMA、CD10（膜性染色）和维门汀 [  4  ] 通常呈阳性（表   1  ）。

表1 RCC亚型的免疫组织化学特征，斜体字显示新兴实体  

2.乳头状肾细胞癌

乳头状肾细胞癌（PRCC）是RCC的第二常见亚型。

形态学

PRCC 是位于肾皮层内的离散肿块，肿瘤可能是多灶性的。肿瘤通常用假荚膜很好地限定。切口的颜色从灰色到黄色，棕褐色或深棕色不等。PRCC 的特征是状结构，显示细腻的纤维血管核心。核心通常含有泡沫状巨噬细胞或psammoma体（图  2  ）。不太常见的是，它们可以显示更多的管状形态。肿瘤内出血是典型发现，广泛性坏死常见。在大约 5% 的 PRCC 中观察到结节样和横纹样形态。

图 2  

乳头状肾细胞癌（1 型），显示状纤维血管核心（其中一些含有泡沫状组织细胞，黑色箭头）和嗜碱性凝结物（假单胞菌体，蓝色箭头）  

传统上，PRCC被细分为1型和2型肿瘤，其特征为覆盖，其细胞核排列在核心上的单层细胞中，细胞质很少。相比之下，2 型肿瘤显示核假性分层，通常级别较高。2 型肿瘤中的细胞特征性地表现出更丰富的嗜酸性粒细胞质。

免疫组织化学概况

PRCC 的特征性表现为 AE1/3、CAM5.2、高分子量细胞角蛋白 （HMWCK）、AMACR、RCC 抗原和维门汀染色阳性。CK7 表达是可变的，阳性染色在 1 型肿瘤中比在 2 型肿瘤中更常见。EMA 和 CD10 在 2 型肿瘤中呈阳性（表   1  ）。

3.嫌色细胞癌

嫌色细胞癌（ChRCC）占所有RCC的5-7%。大多数肿瘤是散发的。

形态学

     ChRCC的特征是一种限制良好的未囊状肾皮质肿瘤，具有浅棕褐色至棕色的实心切口表面。有时可以看到中央疤痕。肿瘤细胞以实心片状模式排列。不太常见的模式包括小巢、管状、小囊、小梁和罕见的局灶性状区域[  4  ]。肿瘤细胞通常是大苍白细胞和嗜酸性粒细胞的混合群体。细胞膜突出。细胞核具有明显的皱纹不规则核膜，赋予所谓的“葡萄干”外观（图  3  ）。染色质质地粗糙，双核常见，核周晕斑是特征性的。结瘤样改变发生在2-8%的肿瘤中[  4  ]。

图 3  

嫌色性肾细胞癌 ，显示嗜酸性粒细胞，细胞膜突出，核周广泛清除，偶尔出现葡萄干样蛋白核（箭头）  

不建议将WHO/ISUP分级系统用于ChRCC  。

免疫组织化学概况

ChRCC 对 KIT （CD117）、小白蛋白和肾脏特异性钙粘蛋白呈阳性。海尔胶体铁常显示弥漫性细胞质染色。CK7 通常为弥漫性阳性。维门汀通常为阴性（表   1  ）。

4.MiT家族易位相关性肾细胞癌

MiT家族易位相关肾细胞癌携带基因融合，涉及转录因子的MiT亚家族的成员，主要是TFE3和TFEB。Xp11易位RCC携带携带TFE3的携带基因融合。t（6，11）肾细胞癌具有MALAT1-TFEB基因融合。这些肿瘤通常出现在儿童期，并且比其他肾细胞癌亚型更年轻。

形态学

    Xp11易位RCC最容易识别的模式是具有上皮样透明细胞和散落的psammoma体的状肿瘤[  7  ]。在形态上存在相当大的异质性，这些肿瘤可以模仿几乎任何其他肾细胞癌亚型。  t（6，11）肾细胞癌最独特的组织学模式是双相肿瘤，由较大的上皮样细胞巢和基底膜材料周围的较小细胞簇组成。它们在外围卡住单个原生肾小管[4  ]。较大的细胞具有透明的嗜酸性细胞质，其嵌套结构类似于透明细胞RCC。较小的细胞聚集在基底膜材料周围，类似于成体颗粒细胞肿瘤的Call-Exner体  。

免疫组织化学概况

MiT家族易位RCC在表达上皮标志物（如细胞角蛋白和EMA）下，但它们确实始终如一地表达PAX8（表   1  ）。  Xp11易位RCC表达TFE3（核染色）和约60%的组织蛋白酶K染色[4  ]。  具有t（6，11）易位的肿瘤始终如一地表达黑色素瘤标志物Melan A和HMB45以及组织蛋白酶K[4  ]。TFEB蛋白的核免疫反应性对t（6;11）RCC具有高度特异性。

5.肾髓质癌

     肾髓质癌（RMC）是一种罕见的高度侵袭性肾肿瘤，在第二至第三十年容易发生年轻男性。该肿瘤在非洲人中比高加索人更常见[  4  ，  17  ]。RMC患者患有镰状细胞性状、疾病或其他血红蛋白病，这些是诊断时的重要诊断标准[  7  ]。

形态学

RMC是一种以延髓为中心的定义不明确的肿瘤。肿瘤采用几种模式，例如实心片和脐带，巢，，微管状结构，浸润位于脱皮性纤维粘液基质中的中小型腺体结构。该肿瘤表现出高级别的细胞学异型性，并经常出现横纹样形态[  4  ，  17  ]。

免疫组织化学概况

  肿瘤为CK7，CAM5.2，PAX8，S100A，Ulex europaeus agglutinin-1阳性。RMC表现出核INI1染色丢失（由于SMARCB1基因丢失表达），并可能显示OCT3/4免疫标记阳性（表   1  ）。

6.肾集管癌

集集性导管癌（CDC）是一种罕见且高度侵袭性的腺癌。肿瘤是男性比女性更常见（2：1）。CDC 与镰状细胞病或血红蛋白病无关。

形态学

这是一种基于髓质的腺癌，与RMC非常相似。肿瘤显示浸润性腺体、肾小管、小管痔孔和肾小管囊结构位于发育性基质上[  4  ，  17  ]。邻近的肾脏可显示管内发育不良。

免疫组织化学概况

肿瘤显示34BE12、CK19、CK7、PAX8、S100A1免疫标记阳性，OCT3/4染色阴性（表   1  ）。CDC 对于鉴别原发性尿路上皮癌、其他侵袭性肾腺癌和转移非常重要，因此建议进行广谱免疫组化。

7.透明细胞状肾细胞癌

透明细胞状肾细胞癌（CCP RCC）是一种惰性罕见（1-4%的肾肿瘤）[  4  ]肿瘤最近作为一个独特的实体添加到WHO分类中。它没有性别偏好，平均年龄为60岁。该肿瘤主要偶尔出现，但也可能与终末期肾病和冯-希佩尔-林道综合征有关[  4  ，  18  ]。

形态学

在肾皮层中产生的肿瘤通常很小，定义明确且包封。它可以显示主要的囊性改变。在显微镜下，肿瘤包括小管，，acini和囊肿。这些细胞由具有透明细胞质的细胞组成，低等级细胞核远离基底膜排列（反极性）[  18  ]。

免疫组织化学概况

肿瘤显示CK7、34BE12、CAIX（杯状染色）、PAX2、PAX8、vimentin、e-cadherin、β-catenin阳性，AMACR、TFE3阳性免疫标记阳性（表   1  ）。

8.粘液性肾小管和梭形细胞肾细胞癌

粘液性肾小管和梭形细胞肾细胞癌 （MTS RCC） 是一种罕见的、惰性的、低级别肾肿瘤，起源于近端肾单位。它偏爱女性，女性与男性的比例为3：1[  4  ，  19  ]。

形态学

这是一种基于肾皮质的明确定义和部分封装的肿瘤。肿瘤由大小不一的紧密排列的小管组成。小管由细胞质稀少的平淡细胞组成。第二个主要特征是看起来平淡的纺锤体细胞。肾小管到梭形细胞之间的过渡通常被认为是肿瘤。肿瘤还包括小管之间的黏液样或粘液基质[  4  ，  19  ，  20  ]。

免疫组织化学概况

肿瘤显示CK7、AMACR和PAX8的免疫标记阳性[  4  ，   11  ]（表   1  ）。

9.低恶性潜力的多房囊性肾细胞肿瘤

多房囊性肾细胞肿瘤 （MLCRCN） 对中年人有偏好。在男性中更常见，与女性的比例为2：1。这是一种罕见的肿瘤，发病率为 1%。预后良好，无复发或转移。

形态学

肿瘤定义良好且包封。它包括由薄纤维隔膜分隔的可变大小的囊肿。囊肿内衬低级别（ISUP1，ISUP2）非典型细胞，大部分是透明但也有颗粒状细胞质。这些非典型细胞的巢也在隔膜内被鉴定出来。这些巢不会像CCRCC（伴有囊性变化）那样形成扩张性结节，这实际上是它们的定义特征。囊肿可含有透明浆液性、凝胶状出血液。

免疫组织化学概况

MLCRCN对PAX8，EMA，CD10，CAIX和CK7呈阳性[  11  ，  12  ]（表   1  ）。

10.肾小管囊肾细胞癌

肾小管囊性 RCC 很少见，占 RCC 的不到 1%。这些肿瘤表现出男性优势，通常是偶然发现的，并且更频繁地发生在左肾中。肾小管囊性RCC通常是一种惰性肿瘤，很少转移[  4  ，  21  ]。

形态学

在宏观检查中，它们通常具有良好的局限性，具有海绵状切割表面。从组织学上讲，肿瘤由多个大小不一的小管组成，这些小管由单层细胞衬里，这些细胞从扁平或长方体到柱状不等。核仁通常很突出。小管之间的基质是纤维化的。

免疫组织化学概况

肿瘤细胞表达PAX8和AMACR，CAIX，CK7，CD10和EMA阴性  （表   1  ）。

11.获得性囊性疾病相关的肾细胞癌

获得性囊性疾病相关RCC（ACD RCC）发生在获得性囊性疾病患者中，通常发生在接受血液透析的患者中  。肿瘤可能是多灶性和双侧的，可能看起来由囊肿引起。ACD RCC通常是惰性的，尽管可能发生高度转化，并且可能与攻击行为相关  。

形态学

     从宏观上讲，它们具有良好的局限性，具有黄色至棕褐色的切割表面。在组织学上，它们由具有丰富的嗜酸性粒细胞质和突出的核仁的细胞组成。可以看到广泛的结构模式，但通常存在突出的微囊或树脂状结构，具有许多草酸钙晶体。

免疫组织化学概况

ACD RCC 显示对 PAX8、CD10、EMA 的反应性，并且 CK7 和 AMACR 可能呈阳性;CAIX 为阴性  （表   1  ）。

12.未分类肾细胞癌

     未分类的RCC不是一个独特的实体，而是用于描述肿瘤的类别，要么没有公认的亚型的典型特征，要么显示不同亚型的特征组合。因此，它包括一个异质性组，包括低级别和高级别肿瘤[  4  ]。该类别很少使用，未分类的RCC通常占RCC诊断的5%左右，预后的主要预测因素是就诊时的分级和分期  。

免疫组织化学概况

未分类的RCC应表达RCC标志物，CD10和PAX8  （表  1  ）。

遗传性肾癌综合征

     RCC 通常是一种散发性恶性肿瘤，但可能发生在几种遗传性肿瘤综合征的情况下。这些综合征通常作为常染色体显性疾病遗传，可能与肾外肿瘤和其他表现有关。两种综合征与罕见的特异性 RCC 亚型相关：遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌 （HLRCC） 以及种系 SDH 突变。其他综合征与 RCC 亚型相关，RCC 也偶发。

     HLRCC 是一种肿瘤综合征综合征，与 RCC 的综合征特异性亚型、遗传性平滑肌瘤病相关的肾细胞癌 （HLRCC-RCC） 相关。HLRCC 由编码富马酸水合酶的 FH 基因 （1q42） 突变引起，除 HLRCC-RCC 外，其特征是皮肤和子宫的多发性平滑肌瘤。组织学上，HLRCC-RCC 表现为状形态、大细胞，具有丰富的嗜酸性粒细胞质、大核和突出的包涵体样核。免疫组化显示富马酸水合酶的肿瘤细胞丢失（表   1  ）。预后通常较差，转移通常发生在早期[  4  ，  25  ，  26  ]。  种系 SDH 突变与副神经节瘤、嗜铬细胞瘤、胃肠道间质肿瘤和罕见的 RCC 亚型琥珀酸脱氢酶缺乏性肾细胞癌 （SD-RCC） 相关。SD-RCC几乎总是发生在这种综合征的背景下。突变可能发生在编码线粒体复合物II的蛋白质的四个SDH基因中的任何一个中。突变最常见于 SDHB，较少见于 SDHA、SDHC 和 SDHD。SDH-RCC表现出独特的形态，具有具有细胞质空泡化的固体，嵌套或管状排列的细胞。免疫组织化学染色显示 SDHB 丢失。大多数肿瘤级别较低，预后良好，但偶尔可见高级别特征，在这种情况下，预后较差[4  ，27  ]。

在与偶发性 RCC 亚型相关的肿瘤综合征中，冯·希佩尔-林道病 （VHL） 和 Birt-Hogg-Dubé 综合征 （BHD） 可能是特征最佳的。VHL是由编码VHL蛋白的VHL基因（3p25）突变引起的。它与透明细胞RCC（可能是多发性和双侧）和肾囊肿有关。肾外肿瘤包括视网膜和小脑血管母细胞瘤、嗜铬细胞瘤、胰腺囊肿和神经内分泌肿瘤。BHD是由编码蛋白质滤泡蛋白的FCLN基因（17p11）突变引起的。相关的肾肿瘤包括恐色性 RCC、混合性恐色性 RCC/肿瘤细胞瘤和状 RCC。肾外表现包括肺囊肿、气胸和面部纤维蚴腺瘤[  4  ]。

新出现的肾癌类型

除了已建立的子类型外，越来越多的证据表明存在几个新的实体  。

13.TFEB-扩增 RCC

与包括TFEB在内的6p21.1区域扩增相关的RCC与t（6;11）RCC具有一些共同特征，例如TFEB的免疫组化表达，黑素细胞标志物（Melan-A和HMB45）和组织蛋白酶K[  14  ，  15  ，  28  ]。与t（6;11）RCC相比，6p21.1扩增肿瘤具有更异质的形态，其中嗜酸性粒细胞含有高级别核，排列为假状、状、巢状和微管状[  14  ，  15  ，  28  ]。此外，6p21.1扩增的肿瘤比易位肿瘤表现得更具侵袭性，可能是由于该位点处的共扩增基因[  29  ]。

14.嗜酸性粒细胞性固体和囊性RCC

最初被描述为结节性硬化症（TS）相关RCC的3种模式之一[  30  ]，随后发现嗜酸性粒细胞性固体和囊性RCC（ESC-RCC）以散发形式存在于没有TS临床特征的患者中，主要存在于女性中  。

在显微镜下，ESC-RCC显示出固体（嵌套），微囊和大囊性结构，由具有丰富细胞质的嗜酸性细胞组成，通常表现出滚刀钉外观。其他RCC中不寻常的特征包括嗜碱性粒细胞的细胞质斑点和CK20的免疫标记阳性

在大多数ESC-RCCs研究中已经发现了TSC1/2突变  。

其他潜在新实体（如ALK重排的RCC和TCEB1突变的RCC）的证据较弱，但它们是未来分类的可能候选者  。

RCC中的生物标志物

      除组织学亚型外，一些既定参数在RCC中具有预后意义，例如肿瘤分级、病理分期、存在结瘤样分化和坏死  。  随着分子技术的广泛应用，出现了更多潜在的生物标志物，这些生物标志物可能会改善RCC的预后。肿瘤抑制基因PBRM1、BAP1和SETD2在一定比例的透明细胞RCC中发生突变，并与免疫组化中蛋白表达的丧失相关[33  ]。PBRM1、BAP1和H3K36me3（SETD2活性的替代物）蛋白表达的丧失与高肿瘤分级/分期和坏死相关，尽管在多变量分析中没有生物标志物增加独立的预后信息  。  针对免疫检查点蛋白程序性细胞死亡1（PD-1）和程序性死亡-配体1（PDL-1）在晚期RCC中的应用，促使多个研究小组将这些蛋白质评估为潜在的预测/预后生物标志物  。PD-1/PDL-1表达与不良临床病理因素（包括结瘤样形态）相关  。一项meta分析支持后一项发现，该分析显示，肌瘤样组织学与抗PD-1/PDL-1治疗反应改善有关  。  尽管免疫组化PD-1/PDL-1表达具有作为生物标志物的潜力，但目前的实际应用受到肿瘤异质性、不同检测方法之间可变一致性、缺乏标准化评分方法和观察者之间变异的限制  。

结论

    近年来，我们对RCC生物学的理解有了很大的提高，分类也在不断发展。虽然大多数 RCC 可以通过识别传统组织化学染色的特征来诊断，但在更具挑战性的病例中，使用广泛的免疫组织化学检查是必要的。不寻常的形态学或免疫组织化学特征应提醒病理学家潜在的遗传综合征或“新兴”亚型的可能性。在未来，RCC的分类和新型生物标志物的应用可能会变得更加相关，因为患者被分层用于新疗法。

要点

1.RCC 的病理学分类主要基于肿瘤形态（细胞学和结构特征）和免疫组化表达谱。  

2.准确的分类对于预后、指导治疗和确定遗传咨询的必要性非常重要。

3.定期审查世卫组织的分类，部分原因是为了考虑是否应正式承认较新的实体。

4.最常见的RCC亚型是透明细胞RCC（60-70%的RCC），其次是状RCC，然后是恐色RCC。

5.与良好预后相关的亚型包括低恶性潜能的多房囊性肾肿瘤、肾小管囊性 RCC、获得性囊性疾病相关性 RCC、粘液性肾小管和纺锤体细胞 RCC 以及透明细胞状 RCC。

6.集合管癌和肾髓样癌是侵袭性 RCC。

7.广泛的免疫组织化学检查对于诊断具有异常特征或罕见亚型的肿瘤（包括与遗传综合征相关的肿瘤）是必要的。

8.琥珀酸脱氢酶缺乏性RCC和富马酸水合酶缺乏性RCC分别与SDH基因和FH基因中的种系突变有关。

9.除了亚型 RCC 外，其他几个病理特征还会产生重要的预后信息，例如分级（仅透明细胞和状 RCC）、分期、结瘤样分化和坏死的存在。

10.新型生物标志物表达的病理学分析可能有助于选择患者进行未来的靶向治疗，但还需要进一步的工作来建立标准化方案，以可靠地评估PD-1 / PDL-1表达。

Clear cell [4, 11]

+

RCC antigen +

Papillary type 1 [4, 11, 12]

−

RCC antigen +

Papillary type 2 [4, 11, 12]

+

RCC antigen +

Chromophobe [4, 11, 12]

+

Parvalbumin +

Clear cell paplillary [4, 11, 12]

+

MiT XP11 [11, 12]

+/−

TFE3 +

MiT t(6;11) [4, 11, 12]

+/−

TFEB +, Melan-A +

Medullary [4, 11]

p-CEA +, UEG-1 +

Collecting duct [4, 11, 12]

+

Mucinous tubular/spindle cell [4, 11]

Tubulocystic [11, 12]

−

Acquired cystic disease-associated [4, 11, 12]

+

RCC antigen +

Multilocular cystic renal neoplasm [11, 12]

+

Unclassified [4, 11]

RCC antigen +

SDH-deficient [4, 11]

SDHB -

HLRCC-RCC [ 4, 11]

FH -

Eosinophilic solid/cystic [13]

CK20 +

TFEB-amplified [14, 15]

Melan-A +, TFEB +

Abbreviations: CAIX Carbonic anhydrase IX, CK cytokeratin, EMA epithelial membrane antigen, p-CEA polyclonal carcinoembryonic antigen, UEG-1 Ulex europaeus agglutinin-1, SDHB Succinate dehydrogenase-B, FH Fumarate hydratase