肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）不是一个独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组临床症候群。典型表现为大量蛋白尿（每日＞3.5 g/1.73m2 体表面积）、低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30 g/L）、水肿伴或不伴有高脂血症。诊断标准应为大量蛋白尿和低蛋白血症。

分为原发性、继发性和遗传性三大类，原发性 NS 属于原发性肾小球疾病，有多种病理类型构成。

引起原发性 NS 的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性。肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。它们的病理及临床特征如下：

微小病变型肾病：

光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失（effacement）。

系膜增生性肾小球肾炎：

光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为 IgA 肾病及非 IgA 系膜增生性肾小球肾炎。前者以 IgA 沉积为主，后者以 IgG 或 IgM 沉积为主，均常伴有 C3 于肾小球系膜区、或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜下在系膜区可见到电子致密物。

系膜毛细血管性肾小球肾炎：

光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜（GBM）和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈「双轨征」。免疫病理检查常见 IgG 和 C3 呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。

膜性肾病：

光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒（Masson 染色）；进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚。免疫病理显示 IgG 和 C3 呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见 GBM 上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。

局灶性节段性肾小球硬化：

光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫病理检查显示 IgM 和 C3 在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、足突与 GBM 分离及裸露的 GBM 节段。

1. 大量蛋白尿

在正常生理情况下，肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障作用，当这些屏障作用受损时，致使原尿中蛋白含量增多，当其增多明显超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。

2. 血浆蛋白变化

a. NS 时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白肝脏代偿性合成增加，同时由于近端肾小管摄取滤过蛋白增多，也使肾小管分解蛋白增加。当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症。此外，NS 患者因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，也是加重低白蛋白血症的原因。

b. 除外血浆白蛋白减少外，血浆的某些免疫球蛋白（如 IgG）和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是肾小球病理损伤严重，大量蛋白尿，和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。

3. 水肿

肾病性水肿发生机制详见本篇第二章。NS 时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进人组织间隙，是造成 NS 水肿的基本原因。近年的研究表明，约 50% 患者血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在 NS 水肿发生机制中起一定作用。

4. 高脂血症

高胆固醇和（或）高甘油三酯血症、血清中 LDL、VLDL 和脂蛋白（a）[1ipoprotein（a），Lp（a）] 浓度增加，常与低蛋白血症并存。其发生机制与肝脏合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱相关，目前认为后者可能是高脂血症更为重要的原因。

微小病变型肾病：

a. 微小病变型肾病约占儿童原发性 NS 的 80%～90%，成人原发性。NS 约 10%～20%。本病男性多于女性，儿童高发，成人发病率降低，但 60 岁后发病率又呈现一小高峰。典型的临床表现为。NS，仅 15% 左右患者伴有镜下血尿，一般无持续性高血压及肾功能减退。可因严重钠水潴留导致一过性高血压和肾功能损害。

b. 本病约 30%～40% 病例可能在发病后数月内自发缓解。90% 病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗后两周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血浆白蛋白逐渐恢复正常水平，最终可达临床完全缓解。但本病复发率高达 60%，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，本病可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而转变为局灶性节段性肾小球硬化。

一般认为，成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低。

系膜增生性肾小球肾炎：

a. 本组疾病在我国的发病率很高，在原发性 NS 中约占 30%，显著高于西方国家。本病男性多于女性，好发于青少年。约 50% 患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征。部分患者为隐匿起病。本组疾病中，非 IgA 系膜增生性肾小球肾炎者约 50% 患者表现为 NS，约 70% 患者伴有血尿；而 IgA 肾病者几乎均有血尿，约 15% 出现 NS。

随肾脏病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。

b. 本组疾病呈 NS 者，对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。

系膜毛细血管性肾小球肾炎：

a. 该病理类型约占我国原发性 NS 的 10%～20%。本病男性多于女性，好发于青壮年。约 1/4～1/3 患者常在上呼吸道感染后，表现为急性肾炎综合征；约 50%～60% 患者表现为。NS，几乎所有患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿；其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。

50%～70% 病例的血清 C3 持续降低，对提示本病有重要意义。

b. 本病所致 NS 治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童病例有效，成人疗效差。病变进展较快，发病 10 年后约有 50% 的病例将进展至慢性肾衰竭。

膜性肾病：

a. 本病男性多于女性，好发于中老年。通常起病隐匿，约 80% 表现为 NS，约 30% 可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。常在发病 5～10 年后逐渐出现肾功能损害。本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达 40%～50%。

b. 膜性肾病约占我国原发性 NS 的 20%。约有 20%～35% 患者的临床表现可自发缓解。约 60%～70% 的早期膜性肾病患者（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗疗效则较差。本病变多呈缓慢进展，我国、日本和我国香港特区的研究显示，10 年肾脏存活率为 80%～90%，明显较西方国家预后好。

局灶性节段性肾小球硬化：

a. 该病理类型约占我国原发性 NS 的 5%～10%。本病好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。大量蛋白尿及 NS 为其主要临床特点（发生率可达 50%～75%），约 3/4 患者伴有血尿，部分可见肉眼血尿。本病确诊时患者约半数有高血压和约 30% 有肾功能减退。

b. 多数顶端型 FSGS 糖皮质激素治疗有效，预后良好。塌陷型治疗反应差，进展快，多于两年内进入终末期肾衰。其余各型的预后介于两者之间。过去认为 FSGS 对糖皮质激素治疗效果很差，近年的研究表明 50% 患者治疗有效，只是起效较慢，平均缓解期为 4 个月。NS 能否缓解与预后密切相关，缓解者预后好，不缓解者 6～10 年超过半数患者进入终末期肾衰。

尿检：最初的尿液分析显示显著的蛋白尿每天＞2 g/m2 或任意尿蛋白/肌酐比值＞2，尿沉渣中通常包括透明、颗粒、脂肪、蜡样和上皮细胞管型。苏丹染色示管型中含脂质颗粒，识别巨噬细胞和肾小管细胞含有脂肪滴（卵圆形脂肪体），并在偏振光显微镜下发现折射性晶状体（双折射脂肪体）可诊断脂尿。

根据肾小球疾病的病因，可有镜下血尿和红细胞管型。白细胞主要在渗出性疾病和 SLE 中。淀粉样肾病时电镜下可见淀粉样纤丝。

尿钾通常在肾病水肿的发展期高；尿钠浓度经常＜1 mmol/L（K+/Na+比值＞1）。醛固酮分泌此期增髙，但在其他时间可能正常，尽管持续水肿存在。血清尿素氮或肌酐浓度随肾损害的程度而变化。

血液：低蛋白血症在化学测定或定量电泳时测到。白蛋白通常＜2.5 g/dl，在儿童中有时 版权声明

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