肺保护性通气策略（lung protective ventilation strategies，LPVS）是指在维持机体充分氧合的前提下，为防止肺泡过度扩张和萎陷，减少VILI发生率, 从而保护和改善肺功能、减少肺部并发症和降低手术患者死亡率的呼吸支持策略，特别适用于PPCs高危人群[3]。其主要方法包括小潮气量、个体化适度呼气末正压（PEEP）、间断肺复张和低吸入氧浓度等，其他辅助措施还包括俯卧位通气、高频振荡通气及液体通气疗法等[5,6]。

1. 小潮气量通气及允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia, PHY） 通过小潮气量以降低肺通气驱动压是LPVS策略的基础。传统机械通气潮气量通常为10～15 ml/kg, 远高于机体常态潮气量，会导致肺组织过度充气、肺泡过度扩张和压力过高, 从而易出现压力-容量性和炎症性肺损伤[7]。因而推荐使用6～8ml/kg（理想体重）潮气量。2019欧美多中心指南高级别推荐（BJA）建议ARDS患者潮气量≤6ml/kg或尽量使吸气平台压不超过30～35cmH2O[2]。对于2019冠状病毒疾病的危重型患者，行有创机械通气时，也建议采用小潮气量4～8ml/kg（理想体重）和低吸气压力（平台压＜30cmH2O）的“LPVS策略”，以降低VILI[8]。

长时间小潮气量通气可能导致CO2蓄积，继而引起高碳酸血症。目前认为一定范围的高碳酸血症，即允许性高碳酸血症，可减少缺血再灌注损伤，降低氧化应激反应，增加心排出量，提高血氧分压，减轻肺内分流，起到肺保护作用。但PHY应维持一定限度，否则容易导致内环境紊乱，多数研究认为应控制PaCO2上升速度＜10mmHg/h、PaCO2＜65mmHg、pH值＞7.20[9]。因此，在临床麻醉管理中，需综合考虑各种因素，力争发挥最佳保护效应。

2. 最佳呼气末正压（PEEP） PEEP是指控制呼吸时呼气末气道压保持一定正压水平。其产生原理是借助PEEP阀在呼气相使气道保持正压，但要警惕因气流受限等原因造成的内源性PEEP（PEEPi）。

   （1）适应证：①较长时间机械通气，以防止肺泡萎陷，尤其是围术期肺泡萎陷的高危患者；②急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；③阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征；④急性肺损伤或其他原因肺水肿；⑤阻塞性肺疾病如哮喘及COPD。

   （2）并发症：①PEEP过低，不足以维持肺泡开放状态，导致肺泡萎陷、肺不张；②PEEP过高导致气道压增高，正常通气肺组织过度膨胀，加重肺损伤；③回心血量减少，循环抑制导致低血压等。

（3）最佳PEEP及设定：能达到最佳气体交换和最小循环影响的PEEP值为最佳PEEP。大量证据表明：通过滴定法选择最佳PEEP，同时联合小潮气量通气策略和手法肺复张，对ARDS及肥胖患者有明显肺保护作用[2,10]，且能减轻循环抑制。确定最佳PEEP常用方法：①最佳氧合法：开始设置3～5cmH2O PEEP,根据氧合情况每次增加2～3cmH2O PEEP，在FiO2≤0.6时能满足PaO2≥60mmHg或PaO2/FiO2≥300mmHg的PEEP为最佳PEEP；②P-V曲线法：P-V曲线吸气支的低位拐点上2cmH2O作为最佳PEEP；③最佳顺应性法：手法肺复张后，从高值逐渐降低PEEP，确定可获得最佳肺顺应性的PEEP值；④临床经验判断法：采用容量控制通气（VCV）时，加PEEP后气道压不升反降，则塌陷肺泡被打开，单位肺泡压力降低；压力控制通气（PCV）时，加PEEP后，潮气量不减反增，则说明此压力下更多肺泡被打开参与通气，达到最佳PEEP值；⑤肺牵张指数法：在吸气流速恒定时，监测压力-时间（P-t）曲线，曲线回归法算得方程P=atimeb+c，b＜1表明存在肺泡萎陷，b＞1表明肺泡过度膨胀，选择b=1时的压力作为最佳PEEP；⑥跨肺压法：测定食管内压力得到胸膜腔压力，当呼气末气道压≥食管压，跨肺压0cmH2O，此时为最佳PEEP；⑦电阻抗成像（EIT）法：可直观清晰反映肺通气情况，准确可靠，但需使用特殊设备。

3. 肺复张 重新开放无通气或通气不足的肺泡而采取的增加跨肺压的过程，可有效改善氧合和呼吸系统的顺应性。

（1）适应证：①气管插管后；②SpO2持续低于94%氧合不佳时；③患者与呼吸回路脱开后；④有创机械通气FiO2高于0.5才可达到氧合目标时[8]。

（2）禁忌证：①血流动力学不稳定；②颅内压增高；③肺大疱、哮喘、支气管胸膜瘘等；④严重肺水肿等。

（3）并发症：①气胸；②低氧血症；③心律失常；④血流动力学波动等。

（4）肺复张实施具体方法及种类：以往常采用手法肺复张，但此种方法不能维持较长时间正压通气，在转换为机械通气后，复张效果很快消失，导致肺泡再次塌陷，因此目前推荐机械通气肺复张：①肺活量法：PIP维持在35～50cmH2O，持续20～40s；其中，BMI＜ 35kg/m2的患者，PIP维持在35～40cmH2O；BMI＞35kg/m2者，PIP维持在40～50cmH2O；②压力控制法：PCV时，保持吸气压与PEEP差值不变，每30秒递增PEEP 5cmH2O，直到PEEP达30cmH2O，持续30秒，恢复基础通气； ③容量控制法：VCV时，应根据理想体重从潮气量6～8ml/kg和I:E 1:1起始，每3～6次呼吸递增4ml/kg的潮气量，直至吸气平台压达30～40 cmH2O，在此水平上再进行3～6个循环呼吸后，即可达到充分的肺复张，然后降低潮气量[2] 。

肺复张实施中的几点建议：①使用较低FiO2，有助于减少吸收性肺不张并保持肺泡持续开放；②尽可能使用最低有效吸气峰压和最短有效时间，最少呼吸次数；③可通过氧合、肺顺应性、驱动压等指标的改善来评估肺复张效果，效果较差时，可延长吸气时相或增加吸气平台压、重复实施肺复张。

4. 低吸入氧浓度 一般认为增加FiO2可以预防或纠正低氧血症，但FiO2过高易造成吸收性肺泡萎陷，增加PPCs发生率。在维持充分氧合前提下，机械通气过程中及肺复张后应避免纯氧通气及不必要的高FiO2。可调整FiO2＜0.4，并尽可能降至最低水平。术中注意监测脉搏氧饱和度，ARDS患者尽量维持SpO2 88%～95%，一旦出现持续性低氧血症,可通过增加FiO2，调节PEEP及吸呼比等增加机体氧合，避免严重不良事件发生，参见附录图1、表2[11,12]。

5. 呼吸频率与吸气/呼气比值（I:E） 为保证氧合可在降低潮气量后逐渐增加呼吸频率至15～20次/分，最大可至35次/分，但仍需警惕出现严重的高碳酸血症，尽量维持PaCO2≤65 mmHg和pH≥7.20。延长吸气时间能降低气道峰压，提高肺顺应性，如ARDS患者可适当延长I:E（1:1.5至1:1）。

6. 通气方式的选择与优化

（1）补偿性通气策略 潮气量补偿尤其适用于婴幼儿，其动态调节能改善肺顺应性。压力控制-容量保证通气模式（pressure controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG）可通过恒定压力提供减速气流，对于预设潮气量采用最小正压，降低高气道压导致的潜在气道和肺泡损伤的同时，又能保证肺泡有效通气和换气。

（2）机械通气模式优化 临床常用PCV与VCV两种模式，PCV具有较低吸气峰压，能改善动脉血气分析结果；而VCV能维持较高潮气量、较低平台压，通过测量吸气平台压，从而准确测定肺驱动压。两种通气模式各有利弊，无证据表明哪种方式对降低PPCs更具优势。因此，建议根据具体情况选择合适的通气模式（也可选用如双相气道正压通气BiPAP、自动变流通气Autoflow、气道压力释放通气APRV等），利用减速波和补偿功能改善人机对抗，降低气道压，保护肺功能。

（3）高频振荡通气 采用每次呼吸极小潮气量（1～4ml/kg）和较高频率（f ≥150次/分），确保气体交换而无显著增加气道压，避免肺泡过度扩张，减少“容量伤”，尤其对单肺通气时的顽固性低氧血症、湿肺或肺移植手术等有一定效果。