一、筛查人群

问题1：早期肺癌发生的危险因素？

【推荐意见1】肺癌发生主要与以下危险因素相关：吸烟、被动吸烟、室内外环境污染、长期接触砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、柴油和汽油废气及煤焦油等，或接触放射性物质如铀和镭等职业致癌物质暴露史、既往恶性肿瘤病史、一级亲属肺癌家族史、慢性阻塞性肺病、肺纤维化、肺结核等慢性肺部疾病及其他危险因素。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意37票，部分同意1票，不同意0票，弃权5票）

（一）肺癌危险因素

流行病学研究表明，肺癌发病主要与以下危险因素相关。（1）吸烟：吸烟是公认的肺癌病因中最重要的致病因素。烟草烟雾含有7 000多种化合物，其中至少有69种化合物可增加包括肺癌在内的多种癌症发病风险，对遗传易感个体的致癌风险更大 ［ 15］ 。而且，吸烟量与肺癌发病风险存在剂量-效应关系，开始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长，肺癌的发病率越高。戒烟可以降低肺癌发病风险，但是与从不吸烟的人相比，戒烟者患肺癌的风险仍高达9倍 ［ 5，7，16］ 。（2）二手烟：二手烟（被动吸烟）也是肺癌发病的危险因素之一，与女性肺癌发病的相关性更加显著 ［ 16］ 。研究显示，在工作场所经常吸入二手烟的工作者，其肺癌发病风险增加24%（ RR =1.24，95% CI ：1.18~1.29），而高度暴露于二手烟的工作者，其肺癌发病风险增加1倍（ RR =2.01，95% CI ：1.33~2.60），表明二手烟的暴露强度与肺癌发病有较强的关联 ［ 17］ 。（3）环境污染：广义的环境污染包括室外大环境污染和室内小环境污染。工业废气、汽车尾气等导致的空气污染（PM2.5）与肺癌发病率增加有关。研究显示，PM2.5在中国的肺癌死因中占23.9%，远高于全球水平（16.5%） ［ 18］ 。高温导致环境空气中臭氧含量升高也是肺癌的危险因素 ［ 19］ 。室内空气污染如烟草烟雾、燃料烟雾、烹调油烟等也被认为是肺癌的重要危险因素，尤其对女性腺癌影响较大 ［ 16，20］ 。室内氡污染也是诱发肺癌的一个不可忽视的因素，建筑物地基（土壤和岩石）、建筑材料等，特别是含放射性元素的天然石材，是室内氡的主要来源。研究显示，家中检测到的氡含量与肺癌发病风险之间具有剂量-效应关系 ［ 16］ 。而且，氡暴露与吸烟具有协同致癌作用 ［ 21］ 。（4）职业暴露：长期接触砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、柴油和汽油废气及煤焦油等，或接触放射性物质如铀和镭等，均可增加肺癌发病风险，并且吸烟可明显加重这些致癌因子的致癌作用 ［ 22］ 。（5）既往恶性肿瘤病史：既往患有肺癌、淋巴瘤或与吸烟相关恶性肿瘤（例如膀胱癌、头颈部肿瘤）的患者发生第二原发性肺癌的风险增加 ［ 23］ 。患癌后继续吸烟、胸部放射治疗、烷化剂治疗也可增加第二原发性肺癌的发病风险 ［ 16，24］ 。（6）肺癌家族史：一级亲属患肺癌的个体罹患肺癌的风险增加 ［ 16，25, 26］ ，可能与某些基因位点变异有关 ［ 16］ 。（7）慢性肺部疾病：①慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）：慢阻肺增加肺癌发生风险可能与吸烟相关，但有慢性支气管炎和肺气肿家族史的非吸烟患者以及非吸烟的慢阻肺患者发生肺癌的风险仍然增加 ［ 27, 28, 29］ 。一项队列研究显示，慢阻肺为肺癌的高风险因素，不论患者吸烟状况如何 ［ 30］ 。②肺纤维化：弥漫性肺纤维化患者发生肺癌的相对风险明显增高（ RR =8.25，95% CI ：4.70~11.48） ［ 31, 32］ ，肺支气管慢性炎症及肺纤维瘢痕病变在愈合过程中的鳞状上皮化生或增生可能发展为肺癌；③肺结核：肺内存在陈旧性结核病灶的患者发生肺癌的风险是正常人群的10倍 ［ 7］ 。（8）其他危险因素：电离辐射、水果和蔬菜摄入量低 ［ 33］ 、缺乏体力活动 ［ 34］ 、硬皮病 ［ 35, 36］ 等也与肺癌风险增高有关。

问题2：如何界定肺癌筛查的高危人群？

【推荐意见2】肺癌筛查的高危人群界定为：年龄40~80岁，并且至少合并以下任意1条危险因素：①累计吸烟指数≥20包年；②环境或职业暴露（氡，硅，镉，砷，铍，铬，镍，石棉，柴油烟雾，煤烟，放射性元素）；③一级亲属肺癌家族史；④合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或陈旧性肺结核；⑤既往恶性肿瘤史；⑥长期吸入二手烟（家庭或室内工作场所，>2 h/d，至少10年）或长期暴露于厨房油烟中（炒、煎、炸等烹饪）。建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意32票，部分同意6票，不同意0票，弃权5票）

（二）肺癌高危人群界定

基于上述危险因素，本共识将肺癌高危人群界定为：年龄40~80岁，并且至少合并以下任意1条危险因素：①累计吸烟指数≥20包年；②环境或职业暴露（氡，硅，镉，砷，铍，铬，镍，石棉，柴油烟雾，煤烟，放射性元素）；③一级亲属肺癌家族史；④合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或陈旧性肺结核；⑤既往恶性肿瘤史；⑥长期吸入二手烟（家庭或室内工作场所，>2 h/d，至少10年）或长期暴露于厨房油烟中（炒、煎、炸等烹饪）。建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。

我国国家癌症中心数据显示，肺癌发病率和病死率在44岁以前的人群中处于较低水平，但自45岁以后快速上升 ［ 4, 5，37, 38］ 。近年来，尽管临床存在40岁甚至以下肺癌患者，但本共识建议肺癌筛查的最低年龄为40岁相对适宜。WHO公布最新人口预期寿命数据显示，2019年我国人口预期寿命为77.4岁，60岁时预期寿命为81.1年 ［ 39］ ，因此建议将筛查的年龄上限设定为80岁。取消了人群危险因素中戒烟时间的限制。对于具有肺癌危险因素的更年轻个体，根据临床实际情况和个体意愿确定是否行肺癌筛查。

值得关注的是，与一些欧洲国家女性相比，尽管亚洲国家女性的吸烟率较低，但亚洲国家女性的肺癌发病率更高 ［ 20，40, 41］ 。与此相关的肺癌危险因素包括广泛使用煤炭和生物燃料、被动吸烟和烹饪烟雾等 ［ 40，42, 43］ 。因此，对于具有上述环境烟雾暴露因素且年龄≥40岁的中国女性，即使不合并吸烟史、家族史、既往恶性肿瘤史或肺部疾病史等，本共识也建议进行肺癌筛查。

（三）肺癌相关临床表现

早期肺癌没有特异性临床表现，中晚期可以表现为原发肿瘤引起的症状和体征、肿瘤局部扩展引起的症状和体征、肿瘤远处转移引起的症状和体征及副癌综合征等，如若出现以下临床表现时要高度警惕肺癌可能：（1）持续刺激性干咳，无痰或少痰；（2）痰中带血或咯血；（3）气短或喘鸣，听诊可闻及局限性或固定性哮鸣音；（4）持续发热，抗生素治疗效果不明显；（5）体重降低；（6）出现不明原因、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎；（7）出现局部侵犯及转移的体征，如声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征、肺上沟瘤综合征及锁骨上窝淋巴结肿大等。

（四）早期肺癌相关病理分型

早期肺癌的组织病理分型包括腺体前驱病变、腺癌、鳞状细胞前驱病变、鳞状细胞癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌及神经内分泌癌等。

根据2021年版世界卫生组织（WHO）肺肿瘤组织学分类标准，肺癌包括腺体前驱病变、腺癌、鳞状细胞前驱病变、鳞状细胞癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌、NUT癌及神经内分泌癌等 ［ 44］ 。腺体前驱病变包括非典型腺瘤样增生及原位腺癌，腺癌包括微浸润性腺癌、浸润性非黏液腺癌、浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌及肠型腺癌亚型；鳞状细胞前驱病变包括鳞状细胞不典型增生及原位癌；鳞状细胞癌包括角化型鳞状细胞癌、非角化型鳞状细胞癌、基底细胞样鳞状细胞癌及淋巴上皮样癌等亚型；神经内分泌肿瘤包括弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生、类癌、神经内分泌肿瘤、小细胞肺癌及大细胞神经内分泌癌。腺癌鳞癌指含有腺癌及鳞状细胞癌两种成分，每种成分至少占肿瘤的10%。部分肺癌病理类型不能通过小标本活检明确诊断，这包括大细胞癌、多形性癌、腺鳞癌、原位腺癌、微浸润性腺癌及贴壁样为主型腺癌，这些需要手术切除标本进行明确。

二、无创检查

问题3：肺癌高危人群筛查影像学检查如何推荐？

【推荐意见3】对于高危人群肺癌筛查推荐胸部低剂量CT（LDCT），不推荐胸部X线用于肺癌筛查。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意37票，部分同意1票，不同意0票，弃权5票）

【推荐意见4】对于复诊或疑似早期肺癌的肺结节，推荐胸部薄层CT+结节三维重建；可使用定量CT分析与计算机辅助、人工智能辅助评估肺结节诊断。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意32票，部分同意6票，不同意0票，弃权5票）

【推荐意见5】对于未定性的实性成分≥8 mm的实性或亚实性结节，可行肺纵隔平扫+弥散加权成像（DWI）或PET-CT检查。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意23票，部分同意14票，不同意1票，弃权5票）

（一）影像学检查

肺部影像学检查方法主要包括胸部X线、胸部CT、磁共振显像（MRI）、PET-CT等。近年来，定量CT、影像组学，计算机辅助诊断，人工智能等技术正在研发，将逐步应用于临床。

1. 胸部X线：简便易行，但分辨率低，不易检出肺部小结节和纵隔、心包后等隐蔽部位的病灶，对早期肺癌的检出有一定的局限性，不推荐用于肺癌的筛查 ［ 45, 46, 47, 48］ 。

2. 胸部CT：是当前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随访中最重要和最常用的影像检查方法，具有更高的分辨率，可检出肺部微小病灶和普通X线胸片难以显示部位（如心脏后、脊柱旁、肺尖、肋膈角及肋骨头等）的病变。

（1）低剂量CT（low-dose computed tomography，LDCT）可以有效地发现早期肺癌，已经取代胸部X线成为敏感的肺癌筛查工具。与常规胸部CT比较，低剂量CT放射剂量少，但图像清晰度不足，故适用于肺结节的初筛和检出。①LDCT筛查的意义及参数设置：使用LDCT筛查肺癌高危人群，可显著降低肺癌死亡的相对风险 ［ 47，49, 50］ 。为了获得良好的胸部LDCT图像质量，建议LDCT的扫描参数为 ［ 45，51］ ：CT扫描探测器≥16排，机架旋转速度≤0.5，探测器准直径≤1.5 mm。采用螺旋CT容积扫描技术，依据受试者体重，管电压100~120 kVp，管电流≤60 mAs，总辐射暴露剂量≤5 mSv，不需要注射对比剂。扫描范围从肺尖到肋膈角（包括全部肺），患者吸气末一次屏气完成扫描，扫描采样时间≤10 s。扫描层厚≤5 mm，扫描间距≤层厚。为方便进行计算机辅助检测及容积分析，建议层间有20%~30%重叠，应用3D成像时需有50%重叠。鉴于国际经验认为，肺癌LDCT筛查不应作为独立试验单独进行 ［ 52, 53］ ，应该在具备肺癌筛查能力的医疗单位进行 ［ 54］ 。本共识建议，肺癌LDCT筛查应该在具备肺癌诊治能力的专业医疗机构进行，筛查人员需具备相关专业能力，同时合理选择筛查人群。②LDCT结果的报告规范：对于胸部LDCT检查结果的报告，尤其是对于肺结节的报告，建议采用Lung-RADS标准 ［ 55］ ，详细描述肺结节的数量、位置、大小、密度、形态、边缘、内部是否含有脂肪或钙化等特征。既往有胸部CT影像的，需与历史影像比较。若病灶无明显变化，注明病灶稳定时间；若病灶有变化，则注明目前病灶数量、大小、密度等与基线相比的差异之处。

肺结节的恶性概率与结节密度、大小、形态、位置和生长速度等多种因素密切相关。为了准确评估基线LDCT检出的肺结节的恶性风险，建议参照肺结节处理指南 ［ 51］ 进行肺结节风险评估。

（2）高分辨率CT（high resolution computed tomography，HRCT）：薄层CT重建影像技术可更好地显示直径