中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。

基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。

目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。

单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。

统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。

统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。

为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。

通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。

在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。

国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。

2021年，全国基本医保参保人数已达13.6亿人！医保的报销使用与我们息息相关，但很多人对医保的报销方式还不清楚。

那么，奶爸就来跟大家聊聊医保到底是什么样的：

以下是目录，全文较长，建议大家先收藏再慢慢看~

对医保最基本的认识，是要知道，医保目前主要分为两种，便是职工医保和城乡居民医保。

1.职工医保

简单的说，社保里的医疗保险就是职工医保，主要由国家承担一部分，用人单位承担一部分，还有自己再承担一部分。

国家规定，用人单位必须给所雇员工缴纳社保，单位为员工缴纳社保是法定的义务。

其中职工医保，用人单位缴纳8%，个人缴纳2%，其他便是国家承担。

职工医保还设立了个人账户和统筹账户，也就是说，个人缴纳的200元，放进个人账户里，用人单位缴纳的800元，放进统筹账户里。

个人账户的钱，就是医保卡里日常可使用的钱，可以用在哪里呢？例如医院门诊、药房用药，还有小额住院费用等由个人支付的费用。

但你可能会纳闷，只有我自己的钱进了个人账户，这不够用啊，公司给我缴纳的进入统筹账户，又怎么使用？

统筹账户其实才是医保的重点，个人账户的钱只够日常生活的医用报销，统筹账户是一个大资金池，往往要花大钱，生重病的时候，它就派上了用场。

职工医保常规的报销比例在70%-90%左右，皆是由统筹账户的资金来供给。后文会详细解答报销情况，这里暂且不提。

2.城乡居民医保

我们再说城乡居民医保，居民医保主要是给没有具体工作的人参加，比如农民、自由职业者，学生、小孩，还有老人等。

这些人都没有用人单位为其缴纳社保，也就是没有职工医保，所以一并只能缴纳居民医保，新农保，农村合作医疗这些都是居民医保。

城乡居民医保是一年交一次，一次保一年，每年年尾集中缴纳，可延迟一两个月，视每个地方规定而定。

以我个人经历来看，今年的居民医保是280元，可由村委会代缴或自行去社保官网缴纳、银行代收等。

城乡居民医保是没有个人账户的，所以不能用来刷卡买药等，只能用作报销。相对于职工医保，城乡居民医保的报销待遇会差点。

最后，还得提一下针对新生儿的医保，便是少儿医保。在孩子出生三个月内，一定要办理少儿医保，其中孩子的住院费用和护理费用，都可以报销，可大大减轻家庭的负担。

职工医保和居民医保的不同有很多。

1、缴费方式。

参加职工医疗保险，人们是按月缴费。参加城乡居民医疗保险，人们是按年缴费。

2、缴费钱数。

职工医疗保险，缴费钱数是按照缴费基数来确定的，一般分为个人负担部分和单位负担部分。个人缴纳缴费基数的2%，用人单位根据当地医疗保险的收支情况来确定，一般会在6%~10%。

城乡居民医疗保险，是按照当地规定缴费，有些地区会分2~3个档次，档次越高，缴费钱数越高，报销比例也越高。城乡居民医疗保险分为个人缴费和国家补贴两部分。2019年全国城乡居民医疗保险最低缴费钱数是250元，国家补贴数额最低是520元。当然不少地方缴费钱数有达到300到500元。

相对于职工医疗保险个人缴费基数如果是3000元，个人负担比例2%的话，实际上个人每月只需要缴纳60元，一年720元。

但是企业负担重，如果按照8%的缴费比例计算，每月需要缴纳240元，一年更是高达2880元。

总体费用是城乡居民医疗保险的好几倍。尤其是一些灵活就业人员参加基本医疗保险的话，需要自己承担全部的医疗保险费。

3、医保待遇。

职工基本医疗保险建立的办法，实际上国家就已经明确个人缴费部分全部进入医保个人账户，用于个人挂号或看病买药使用。

用人单位缴纳的部分，大约1/3用于医疗保险个人账户的返还，剩余部分用于住院统筹或者门诊统筹报销使用。

职工基本医疗保险扣除了这些个人账户部分以后，所筹集的医疗保险报销基金仍然要高于城乡居民医疗保险。因此，城乡居民医疗保险报销比例更低一些。

4、政策规定。

2019年国家关于做好城乡居民基本医疗保险工作的通知中，明确居民医保不设个人或者家庭账户。

其实正如国家所说，对于城乡居民医保实施个人或者家庭账户，本身是为了降低参保人的看病待遇而不是福利。

本身城乡居民医保就基金非常紧张，为了提高统筹费用，集中医保基金帮助大病人群，因此取消普惠性质的个人账户，同时覆盖门诊买药使用的门诊报销待遇。这样既减少了管理成本，又更有利于医疗保险基金的使用效率，有助于提升报销比例。

5、医保退休。

职工医疗保险和城乡居民医疗保险的另一项不同在于，职工医疗保险有退休待遇。

当缴纳职工医保的人员退休以后，可以不用缴费继续享受职工医保待遇。缴费年限一般按照各地方的养老保险基金统筹地区确定，一般是在15~30年之间。

6、使用概率。

实际上职工医保和城乡居民医保使用概率是不一样的。居民医保更倾向于儿童和较容易大病的老年人，使用频率更高一些。

而职工医保多是健康工作的年轻人，得病的概率要小得多，最主要筹集的资金是为退休老人使用的。

所以，总体来看职工医保和居民医保还是有很大不同，职工医保的缴费钱数更多一些、待遇更好一些，如果有条件一般还是建议参加职工医保好。

医保可以报销的费用主要包括药品费用、诊疗项目费用和服务设施费用三类。

1、基本医疗药品费用：医保可以报销的药品费用包括甲类和乙类两种，甲类药物是全国统一的能够保证临床治疗基本要求的药物，乙类药物目录由各地区自行调整；

2、基本医疗诊疗项目费用：血液透析、骨髓移植等在基本医疗保险诊疗项目范围内的诊疗项目费用；

3、基本医疗服务设施费用：参保人员在定点医疗机构进行诊断治疗和护理过程中使用的必须生活服务设施所产生的费用。

很多人用医保卡的时候，会有这样的遭遇，明明自己看病花了几百块，也是用医保卡支付的，却被告知不能报销。

这是为什么啊？

其实，这是各级医院对门诊报销设置的免赔额，只要你没有达到免赔额，就不能报销。

比如青岛2019年规定：三级医院免赔额为800元，二级医院免赔额为500元，一级医院为200元。

也就是说，如果你去的是二级医院，门诊花费300元，没达到免赔额，只能全额自己掏腰包，医保是不给报销的。

如果你花费700元，那么是可以报销200元的。下图可以看的很清楚：

如果说，达到免赔额了，是不是后面的花费可以全报销？

也不是的，除了免赔额外，它还有限额，像本人所在地的医保门诊支付限额为两万元，超过这个数，它也是不报销的。

医保报销限制，包括两定点、三目录、起付线、封顶线、报销比例、封顶线等。

如下图：

符合这几个限制条件规定的费用，才可报销。

例如，医保三目录规定了药品、定点医院、疾病报销和医疗范围等。

《药品目录》也会不定期调整，有些药品会录入，而有些又会被踢出去，具体要看实际情况而定。

举例说明，小王在三甲医院住院做手术，扣除自费项目后还需缴纳10万元。

如果是退休人员，报销会更高，可达97%以上！不过此为理论数据，在实际情况中，是不可能这么高的。

因为很多药物还不录入《药品目录》，所以实际报销额度会降低不少。

这里要特别说一下，往往大城市的报销幅度高，城乡报销比例低，但目前每个地方的报销比例都不一样，所以具体以当地为准。

再说说居民医保，居民医保往往比职工医保低20%左右，就三甲医院来说，这个比例可能会更低，也就是说大城市能保90%，小地方可能只有70%。

但算一算所交的费用，居民医保大概只有职工医保的十分之一，所以也是非常划算了。

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医保报销是有范围限制的，只有在医保规定范围内的医疗费用，才能报销。

而医保的报销范围可以分为三大目录，详情如下：

可以看到，医保的三大目录分别是药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。奶爸接下来就详细分析医保三大目录。

1.诊疗项目目录

诊疗项目目录主要包含治疗必须、效果确定但花费昂贵的一些项目，比如血液透析、骨髓移植等。

必须注意主要是非必要、效果不确定或属于特需医疗项目例如美容、整容项目等是不在报销范围内的。

2.药品目录

我们在医院开的药必须是医保目录内规定的才能报销。

而医保可以报销的药品可以分为下面两类：

（1）甲类药：临床治疗必须且便宜好用的药，国家有统一规定，可以按照100%的比例报销。

（2）乙类药：可选择使用、好用但价格稍贵的药，一般按70%-80%比例报销。

但是要注意，像减肥药、解酒药以及部分特效药和进口药等滋补保健类药品是不在药品目录内的，无法报销。

3.医疗服务设施目录

医疗服务设施目录指的是治疗过程中必须的服务设施花费，例如床位费。但是像住院陪护费、护工费和文娱活动费等非必需的服务设施项目花费是无法报销的。

五、2021药品目录更新有什么影响？

在上一年公布的《国家基本医疗保险、工伤保险和剩余保险药品目录（2020）》已经在今年的3月1日正式生效了。

那么2021药品目录更新了什么？有什么影响？奶爸接下将会仔细分析。

1.医保目录新增119种药品

本次调整，共对162种药品进行了谈判，119种谈判成功，其中包括96个独家药品，谈判成功率高达73.46%。谈判成功的药品均价降幅过半！

其中很多用于治疗癌症、少儿疾病、慢性病等临床必需的、应用较多的药品价格大幅度降价了。

2.14种独家药价格下降

独家药又降了！药品降价谈判进一步降低价格或费用偏高、基金占用较多的14种独家药品。

这些药品单药的年销售金额均超过10亿元。谈判后，这些药品均价降了43.46%，还成功留在了目录内。

3.新冠肺炎药品列入医保目录

目前国内的新冠肺炎疫情还没有结束，而国外的疫情则更加糟糕。

此次将能治疗病毒性肺炎和支气管炎的利巴韦林注射液和阿比多尔颗粒等药列入医保目录，对疫情防治工作有积极作用。

4.三款国产PD-1单抗药物被划入医保目录

特瑞普利单抗、替雷利珠单抗和卡瑞利珠单抗这三款国产PD-1单抗药物以比较低的价格进入医保目录。

可以看到，这次医保药物目录更新对民众最大的好处是很多药价格都下降了，可以减轻民众的购药负担。

我个人认为现在的医保制度，受益的人是我们的参保群众。

职工医疗保险每年交费大约是3000元左右，但是作为企业在职职工来讲，那么个人所承担的缴费实际上只是很小一部分，大部分的缴费都由所在的企业单位来承担，也就是说你每个月仅仅只需要交几十块钱，甚至不到100块钱就可以享受这个医保的报销。

如果参保城乡居民医疗保险，实际上城乡居民医疗保险每年只需要缴纳200多块钱的费用。

然后就可以享受全年的医保报销待遇，他的报销比例高达50%-90%（视地区而定），也就是一旦发生看病就医住院的情况，那么自己最多只需要支付其中一半的费用，剩余一半的费用都会有这个医保报销。

所以现在的这个医保制度，相对来说还是比较惠民的。

我们每一个没有参加医疗保险的人都应当去参加这个医疗保险，这种国家给予的福利，不去主动获取，真的是吃亏了！

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