在松滋市买了这么久医保，你真的懂医保使用和报销规则吗？什么是医保报销比例、起付线和封顶线？医保报销范围有哪些？

一、职工、城乡居民医疗保险住院报销

（一）职工住院待遇享受：

（二）城乡居民住院待遇享受：

1.市域外异地定点医疗机构住院需需遵行逐级转诊原则，办理异地就医备案。转诊异地住院：个人先自付10%后再按我市三级医院报销比例报销，未按规定办理转诊的，个人先自付20%后再按我市三级医院报销比例报销。住院费用可持社保卡或凭医保电子凭证直接结算。

2.重症精神病参保患者在本市精神病医院住院不设起付线。恶性肿瘤参保患者因放化疗、靶向治疗在本市住院每年度支付一次住院起付线。

3.职工医保市外医疗机构就医（含转诊转院）单次住院医用材料限额标准为6万元。城乡居民市外医疗机构就医（含转诊转院）单次住院医用材料报销限额4万元。

4.大病保险报销个人自负部分费用1.2万元以上部分，分别按60%、65%、75%由商业保险公司赔付（1.2万元～3万元赔付60%，3万元～10万元赔付65%，10万元以上赔付75%），封顶线为35万元。

注：报销费用截止时间原则上不得超过次年的3月。

二、职工、城乡居民医疗保险门诊报销

（一）城乡居民医疗保险门诊报销

1.参保地基层定点医疗机构门诊就诊，符合规定的基本医疗费用报销比例为55%，报销限额为乡镇卫生院15元/天、村卫生室（含社区卫生服务机构、校医务室或所）10元/天（不含一般诊疗费）。

2.一般诊疗费在实行药品零差率乡镇卫生院和村卫生室报销限额分别为9元/日、7元/日。

3.个人年度累计报销限额为350元（含一般诊疗费）。

（二）城镇职工医疗保险门诊报销

荆州市职工医保门诊统筹报销医药机构实行定点管理，所有门诊统筹定点医药机构均张贴有“荆州市职工医保门诊统筹定点”标识。

门诊统筹年度报销限额在当年度使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。医保政策范围外项目不纳入起付线累计及报销。医保医师根据患者病情开具处方（纸质或电子处方)，慢性病患者可实行长处方管理，最长不得超过12周。

三、医疗救助

（一）救助对象

1.一类对象：城乡特困人员、孤儿；

2.二类对象：城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口；

3.三类对象：城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口）；

4.四类对象：因病致贫重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群。

（二）门诊救助

1.门诊慢特病救助：一类对象救助比例为100%，二类对象救助比例为70%，三类对象救助比例为60%，四类对象救助比例为50%；

2.门诊慢特病年度限额为1万元，与住院救助共用年度限额8万元。

（三）住院救助

1.一类、二类对象不设起付线，政策范围内个人自付费用分别按照100%和70%进行救助；

2.三类对象起付线标准按本市上年度居民人均可支配收入的10%左右确定，起付标准为3000元，救助比例为60%；

3.四类对象起付线标准按本市上年度居民人均可支配收入的25%左右确定，起付标准为7000元，救助比例为50%。

（四）倾斜救助

对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用超过5000元，且有返贫致贫风险的人员，经个人申请、部门审核，按90%的比例给予倾斜救助，倾斜救助年度最高限额3万元。

（五）依申请救助

按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。已认定为医疗救助对象的，一、二类医疗救助对象直接获得医疗救助;三、四类医疗救助对象依本人申请获得医疗救助。因疾病导致家庭基本生活没有保障的困难群众,经相关部门确定为医疗救助对象后,依本人申请对身份确定前的高额医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后，政策范围内个人自付医疗费给予一次性救助，计入救助的时间范围为认定之前12个月内(参保期内)，救助标准为政策范围内自付费用在5000元以上的部分按60%给予年度内一次性救助，救助限额3万元。

四、大病医疗待遇

1.大病医疗保险由医保基金统一投保;

2.一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元(含)以下部分赔付60%;3万元以上10万元(含)以下部分赔付65%;10万元以上部分赔付75%，年度最高支付限额为35万元。

3.封顶额在基本医疗保险基础上增加35万元;

4.一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。

5.农村低收入人口大病保险待遇按荆州市现行政策执行。起付线降低50%，特困人员（含孤儿）、低保对象、返贫致贫人口：0.6～3万元报销65%；3～10万元报销70%；10万元以上报销80%，无封顶线。

五、职工生育保险报销

（一）职工生育保险待遇享受条件

1.新参保单位职工缴费次月起享受生育医疗费待遇，参保单位女职工连续缴费满6个月的次月起享受生育津贴待遇；

2.灵活就业人员个人参加职工医保，连续缴费满6个月（不含补缴年限）的次月起，享受生育医疗费待遇。

3.参保男职工待遇享受期内，其配偶未就业、未享受城乡居民基本医疗保险待遇的，可享受生育保险医疗费用待遇。

（二）职工生育保险待遇支付标准

1.生育医疗费: 顺产3000元，难产3500元，生育医疗费包含产前检查费用和分娩医疗费用; 流产手术:怀孕满4个月 (含4个月)以上流产1500元，怀孕不满4个月流产400元; 绝育手术1500元，放置或取出官内节育器150元。

2.生育津贴：按职工所在用人单位上年度职工基本医疗保险平均缴费基数除以30天再乘以产假天数计算。用人单位上年度核定职工基本医疗保险缴费月数不足12个月的，按实际月数计算（女职工生育和计划生育手术休假可以享受生育津贴待遇）。

（三）参保男职工申领生育保险待遇相关材料：

1.男女双方身份证或社保卡复印件；

2.医疗发票原件、费用明细清单；

3.出院记录（出院小结）；

4.参保男职工配偶未就业的个人承诺书；

5.男方本人银行卡复印件。

（四）参保女职工申领生育保险待遇相关材料：

1.女职工身份证或社保卡复印件；

2.医疗发票原件、费用明细清单；

3.出院记录（出院小结）、门诊病历；

4.单位对公账号（开户单位、开户银行、开户账号）。

注意：

1.普通门诊统筹、住院、门诊慢特病、谈判药品的待遇不能双重享受。

2.荆州市职工医保参保人员在市域外已开通门诊统筹的定点医疗机构看门诊发生的医疗费用，可按异地门诊就医政策直接结算，在异地零售药店发生的药品费用，暂不纳入职工医保门诊统筹基金支付范围。