BPPV俗称耳石症，是良性阵发性位置性眩晕，是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病，可原发性也可继发性。在2017年中国BPPV指南中指出，相对于重力方向改变头位后出现反复发作的短暂的眩晕或头晕，通常一次症状不超过1分钟。在位置试验中出现眩晕及特征性位置眼震。

图：BBPV的三要素“头晕，眼震，平衡”

眼震是一种不自主，无意识而有节律（少数无）的眼球往返运动，分为急跳和摆动两型，是体征而非疾病，常常与眩晕同在。眼震基本特点包括震型、方向、幅度、速度及持续时间等。

眼震方向

图：眼震方向

图：眼震方向示意

思考问题：西瓜大，拳头大，窝头大，小石子，碎石粒，细沙六种物体，分别撤向平静水面，观察水面激起或可能激起的涟漪大小，程度及可能对岸边小草产生的拍击作用。若看肉眼或放大镜看不见水波纹，岸边的小草却依旧有反应，该如何解释？此现象对BPPV诊治有何启迪？针对于以上启发，如果病人只有晕没有症状的时候，怎么去诊断，怎么去处理，是主观认为是BPPV吗？

解剖是基础

先来回顾一下解剖中的耳石。耳石是存在于内耳前庭中囊斑上的碳酸盐晶体,其作用是增加耳石膜的质量，以便更加敏感的感受人体头部的线性加速度。从解剖上看，一般情况下耳石多数是从椭圆囊脱落，更易滑落至水平半规管和后半规管，而不易滑落至上半规管，因为上半规管的管在上、开口向下，日常生活中人体直立时间较长，因此即便有耳石滑落至上半规管，也可以在重力作用下由上半规管重新回到椭圆囊中；而后半规管的管在下、开口向上，人体直立时在重力作用下，耳石若滑落至后半规管则会稳定的处于管的底部，不易重新回椭圆囊中。

图：解剖图

囊斑是由毛细管组成，毛细胞上的果冻样物质为耳石层，耳石层上有耳石。在囊斑中，耳石膜需要借助耳石的帮助增加自身质量，以便更敏感的感受线性加速度，在耳石膜和伸入其中的毛细胞之间形成剪切力，兴奋毛细胞；而在半规管中，随头部运动，内淋巴自身的流动速度就足以推动壶腹嵴使毛细胞兴奋，不需要再借助其他手段加大内淋巴流动的速度了。如果耳石由囊斑滑落至半规管中，耳石的存在就会加剧内淋巴的流动，使得低强度的头部运动就可以产生极大的内淋巴流动速度，进而使毛细胞产生过大的兴奋。

图：囊斑的结构

图：耳石

BPPV是眩晕疾病中最常见的类型，据数据统计约占眩晕患者的20%~50%。BPPV临床特点以突发为主，位置诱导，眩晕为主，心遗惊恐，伴发症状，坐站走行等基本如常。常常误诊为TIA，颈椎病，晕厥前症和血压变化。

BPPV典型特征有如下几点：

1）明确激发体位：平卧仰起或翻转头身位，患耳偏下时易激发；

2）眼震：患耳方向的旋转性眼震，可伴植物神经紊乱症状；

3）潜伏期短：头部达激发位与症状出现时的间期（1到5秒）；

4）发作持续时间短：症状常现于5到30秒，多小于60秒；

5）反向眼震：头部从激发位回到直立位时，常有相对不甚明显的反向眼震和头晕症状；

6）激发疲劳性：反复激发患者，会导致眼震及症状的减弱，多时可能难再诱出眼震和眩晕。

关于BPPV发病机理和学说有多种，多数倾向于嵴顶结石症学说和管结石症学说。嵴顶结石症学说和管结石症学说最根本的区别在于耳石沉积是黏附于嵴顶处还是浮游于半规管内。

1969年Schukneche首次提出嵴顶结石症学说，从3例BPPV患者颞骨尸检发现，耳石碎屑沉淀于半规管壶腹嵴顶，这些颗粒增加了嵴顶的比重，使得嵴顶与内淋巴液间的比重差发生变化，对重力和直线加速度的敏感升高，直立位时后半规管嵴顶呈现垂直位，如侧卧与患耳朵，则后半规管嵴顶成水平位，因重力作用而偏离壶腹，产生刺激而发生眩晕和眼震。

而管石症学说则是比重高于内淋巴的脱落耳石自由漂浮于或沉淀于半规管中，当头位变动至激发位时，后半规管突然变为垂直相，其壶腹嵴顶位于上方，耳石受角加速度和重力作用向离壶腹方向移动而牵引内淋巴，再到壶腹嵴顶向离壶腹的方向移动，因壶嵴顶暂时性液体动力学牵引，刺激壶腹嵴感觉毛细胞再向眩晕和眼震。为克服嵴顶弹性和内淋巴的惯性，需经数秒后嵴顶和内淋巴才发生位移，这段时间成为眼震和眩晕的潜伏期。

眼震快相朝向位置在下的耳侧。当耳石沉降到半规管较低的位置时，运动趋于停止，对内淋巴的牵引作用减小到停止，弹性使嵴顶复位，眩晕及眼震停止，这段时间为眼震的持续期。但是当头位恢复至直立位置时，管石的重力作用与悬头位方向相反，故诱导出反方向的旋转性眼震。当反复进行激发头位时，管石散开，致液压下降到低于嵴顶的弹性回缩力，嵴顶不再产生偏移，表现为眼震的疲劳性。

如果医生对BPPV的病因、发病机制、诊断和治疗认识不足，对各种眩晕疾病的鉴别诊治思路狭窄，忽略了头晕与体位变化的关系，可能会误诊为前庭系统症状，颈性眩晕或直立性低血压等疾病。

体位诊断是诊断BPPV的金标准

目前，在诊断过程中，通过病史、症状和眼震等症状，以及体位诊断进行诊断其实并不困难。体位诊断是诊断BPPV的金标准，Dix-Hallpike或side-lying试验可确定后或前半规管BPPV，滚转试验可确定外半规管BPPV。另外，后半规管BPPV，前半规管BPPV，外半规管BPPV，混合型BPPV这四种类型可单侧发病，也可双侧发病。

后半规管BPPV的眼震特点及诊断标准

患者坐于检查床上，头向一侧旋转45°后快速卧倒，使头悬至床沿下，与床平面成20°~30°夹角，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震，即垂直成分向眼球上极，扭转成分向地，回到座位时眼震方向逆转。管结石症眼震持续时间