根据集中指数分解结果,中老年人的社会经济地位,包括经济水平、受教育程度和工作类型对失能状况不公平的贡献率最高,这一结论与既往在发达国家中老年人群中的研究结论一致[17]。较好的社会经济地位可以提高中老年人获得医疗卫生服务和健康改善的机会,这些中老年人的健康素养普遍更好,对自身健康状况更加关心,因此失能状况较社会经济地位较低的中老年人更轻。居住地对中老年人失能状况不公平的贡献也较大,尤其对于女性中老年人的贡献率较高。家庭成员数量的增加会缩小中老年人失能状况公平性差异,可能的原因是与多人同居的中老年人比独居或两人同居的中老年人更有可能获得来自其他家庭成员的照护。同时,受到中国传统文化的影响,中老年人往往作为一家之长,家庭成员对其健康状况也会更加关注,有利于减轻失能对中老年人的影响。

本研究结果显示,生活方式对失能状况不公平的贡献较小,其原因可能是经济水平较差的中老年人往往获得烟酒的机会有限,并且仍需承担一定劳动以维持生活所需。该结果也提示,仅促进中老年人健康生活方式并非最有效的缩小失能状况不公平的手段,政府仍需向发展相对滞后、中老年人相对聚集的地区倾斜资源,包括提供更多教育和医疗卫生资源,提高医疗和基本公共卫生服务的覆盖率和可及性,同时减小中老年人卫生支出的自付比例,缩小中老年人健康状况不公平程度。

目前,关于其他中低收入国家应对和改善中老年人健康状况不公平的有效措施的研究证据不足,尽管中低收入国家普遍面临严峻的人口老龄化形式,但以中老年人群为研究对象的健康状况公平性研究仍非常有限,不利于国际经验的分享和借鉴。印度和巴西两国作为经济增长快、人口基数大、人口老龄化趋势明显的发展中国家,在中老年人健康状况和公平性议题上与中国所面临的许多挑战相同。在全民健康覆盖的背景下,两国政府采取了不同的措施推动进程。巴西政府通过立法保障卫生投资的最低限额,在2002年后不断扩大国家卫生系统和初级卫生保健服务的覆盖范围,在2013年基本实现了基础医疗卫生服务的全民覆盖[18]。印度通过建设完善的农村地区三级医疗和公共卫生网络,提供全民免费基础医疗卫生服务[19]。但是,巴西地区间发展极度不均衡,并且因受到全球经济危机的影响,巴西政府大幅缩减了卫生投资,再加上卫生系统改革的不彻底,导致了巴西人口健康状况不公平程度加剧[20]。与巴西不同,印度面临的主要挑战则是免费医疗服务项目少、服务质量差、药物和医疗设备短缺,不同经济水平的中老年人可能均无法获得所需要的支持[21,22]。这提示中国需要保障足够的卫生投资以应对人口老龄化,并关注在不同发展水平地区间的资源分配问题。由于中老年人往往聚集在发展水平相对较差的地区,因此需要平衡医疗和其他社会资源分配以减少地区间差异。此外,在完善三级医疗卫生服务网络的进程中,需要了解当地中老年人健康状况和需求,加强对机构和人员的绩效考核,以保证能够提供中老年人所需要的高质量的卫生和医疗服务。

本研究的局限性主要在于数据收集时间较早,由于2014年第二轮调查数据尚且无法获得,因此目前中国中老年人失能状况及公平性现状需要更多研究结果补充,但是,因为SAGE研究设计严谨,数据收集准确可靠,且调查对象的代表性较强,能够反映调查时期中国中老年人整体情况,因此本研究可以为后续的相关研究提供对照,并且可以为其他处在相似社会经济发展阶段的中低收入国家制定相应政策以更好地应对人口老龄化提供有价值的参考。此外,本研究所采用的国际通用的WHODAS评分和家庭持续收入变量能够客观反映中老年人的健康状况和经济水平,并且与目前世界卫生组织提倡的健康老龄化理念对中老年人健康的定义一致,有利于开展不同国别的对照研究。

中国作为经济发展和人口老龄化进程均较快的发展中国家,中老年人群中普遍存在失能状况不公平,其中社会结构因素的贡献率较高。政府应当在继续促进中老年人健康的基础上,加强和完善适宜的社会和医疗保障措施,将缩小中老年人健康不公平和不平等作为政策重点,同时应该尤其关注发展相对滞后、中老年人相对聚集地区的资源分配,此外,应该加大针对中老年人健康和健康公平相关研究的支持,为政策制定提供更多证据。