林童1 翟泰丰1 范雨1 谢克亮1,2,3

1潍坊医学院麻醉学院，潍坊 261053；2天津医科大学总医院重症医学科，天津 300052；3天津医科大学总医院麻醉科，天津 300052

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(06:653-656.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20230221‑00826

基金项目 

国家自然科学基金（81971879，81772043）；天津市自然科学基金（17JCYBJC24800）；天津市科技计划项目重点研发计划科技支撑重点项目（18YFZCSY00560）

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【综述】

随着医疗水平的提高，人类的平均寿命得到了延长，老龄化已成为时代发展的特征。老年人（>65岁）在中国人口中的比例正在迅速增加。据估计，超过50%的老年人在其剩余寿命期间至少接受一次手术，这就意味着未来将会有更多的老年人进行手术和麻醉。衰弱是老年人年龄相关性的一种特征，衰弱在社区居民的患病率为10%，但在医院中，衰弱的患病率可能为18%~40%，衰弱正逐渐成为威胁老年人健康的公共卫生问题。衰弱是多种因素导致的机体生理储备下降，器官系统的功能降低和患病风险增高的一种临床综合征。越来越多的研究表明术前衰弱状态与老年患者术后并发症的发生密切相关。因此，对手术患者术前进行衰弱评估，研究衰弱对术后并发症的影响，能够为临床衰弱患者提供更优的围手术期管理和改善衰弱患者预后提供参考。

1 衰弱的评估方法

衰弱是一种多器官系统功能失常的综合征，严重影响患者的生活质量和临床结局。早期识别出老年衰弱患者对于指导临床工作至关重要。

目前已有多种衰弱的筛查和评估方法，但各有优缺点，缺乏统一规范的标准（表1）。① Fried衰弱表型最早来源于心血管健康研究, 其判断衰弱的表现有5项：非自主的体重减轻（最近1年内体重下降4.5 kg以上）、自我感觉严重的疲劳感、低水平身体活动、步速慢、握力低，符合其中3项者为衰弱，符合1~2项者为衰弱前期，不具有上述表现者为非衰弱。② 衰弱指数（frailty index, FI）主要包括4个维度：心理方面、生活方面、生理功能方面和既往史，涉及健康缺陷条目共70个。③ 改良衰弱指数（modified frailty index, mFI）是将美国国家外科质量改善计划中的数据条目与FI中的条目进行匹配对应，将FI中的条目归纳简化为11个项目（包括日常活动问题、呼吸问题、心脏问题、脑血管问题等），且每个项目所占权重相等。④ FRAIL（Fatigue, Resistance, Ambulation, Illness and loss of weight index）量表是由国际营养与老龄化协会在衰弱表型定义和FI基础上提出的，包括疲劳、耐力减退、自由活动受限、存在的疾病情况、体重减轻5项，具备3项及以上为衰弱。⑤ 临床衰弱评分（Clinical Frailty Scale, CFS）是由临床工作人员对患者进行全方面的评估后，按1分（非常健康）至9分（极度衰弱）为患者进行打分。⑥ 步行速度是Fried衰弱表型中的指标之一，方法简单，能够对老年人日常活动中的失能程度进行较好的预测，并且也是预测术后病死率的重要指标。

选择有效的方法评估和筛查衰弱患者对于指导临床早期干预具有重要意义。

2 衰弱对术后并发症的影响

住院的老年患者在手术和恢复期间面临许多挑战，除手术本身外，禁食、阿片类镇痛药、麻醉镇静药、术中失血、术后疼痛、术后恶心和呕吐等均可导致临床不良结局的发生。衰弱是一种与年龄和疾病相关的多层面的综合指标，其发病机制涉及多种生理系统，导致衰弱发生的病理过程包括慢性炎症、免疫激活、肌肉减少症（肌肉质量和力量的损失）以及内分泌系统的年龄相关变化（如性激素减少，皮质醇水平升高和维生素D缺乏）等，这些因素与风险相互作用，导致衰弱和临床不良结果密切相关。已有研究表明老年衰弱患者是术后不良结局发展的重要危险因素，会导致病死率增加，功能状态恶化，术后谵妄的发生增加等。

术后并发症被定义为除死亡外任何30 d内的不良结果，进一步分为主要并发症和伤口并发症，大多数研究将主要并发症定义为危及生命或需要重症监护治疗的并发症，包括术后心肌梗死、肺栓塞、卒中、昏迷等；伤口并发症指任何浅表、深部或器官的伤口感染、出血、愈合不良等。衰弱患者比非衰弱患者接受手术后不良结果的发生率更高，Shen等的一项回顾性队列研究利用mFI评分将中国老年髋部骨折患者分为衰弱组和非衰弱组，发现衰弱组相比非衰弱组术后有更高的并发症发生率，且衰弱与所有并发症的严重程度呈正相关。Mogal等使用mFI评分对患者进行术前评估发现衰弱是胰十二指肠切除术术后并发症的重要预测因素，衰弱可能是一种更有效的风险分层工具，可以识别接受胰十二指肠切除术的潜在高风险患者。

衰弱是术后死亡的重要危险因素，衰弱与所有非心脏外科手术的术后病死率相关，衰弱患者在低风险手术和高风险手术后都有较高的病死率。George等对来自2个国家数据库的270多万例患者利用衰弱风险分析指数评估患者的衰弱程度，发现衰弱患者的术后30 d病死率为10%~30%，而正常非衰弱患者在低风险和中风险手术后的30 d病死率均较低，即使在高风险手术后病死率也低于5%。Gong等通过FRAIL量表对患者进行衰弱分级，探讨衰弱是否与老年手术患者的病死率和术后结局相关，结果发现老年患者衰弱与术后30 d以及术后6个月病死率有关，并且随着衰弱的分级越高，术后不良预后的发生率也越高。衰弱是接受各种大手术患者术后病死率增加的危险因素，术前对患者进行衰弱评估可能有助于改善术后病死率。

住院时间反映了患者的预后，患者住院后的健康状况可由住院时间的长短判断。Wang等利用CFS确定衰弱人群，统计了住院的老年患者术前衰弱状态对住院时间的影响，结果发现衰弱相比于非衰弱人群具有更长的住院时间。有研究利用握力指标将衰弱患者识别出来，然后观察衰弱患者接受腹部手术的住院时间，结果发现患者术前衰弱状态是增加住院时间的危险因素。识别有长期住院风险的患者是临床工作中的一个关键因素，因为它可以使医师有针对性地对高危人群及时采取适当的干预措施，提供更优化的管理，进而缩短该类患者的住院时间。

以上关于衰弱和不良结局的研究大多集中在大型住院手术上，但衰弱同样也可以预测低风险手术的不良结局，如急诊手术和阑尾切除术、胆囊切除术等。衰弱对低风险手术病死率的相对影响比对开腹手术或肠切除等高风险手术更大。此外，在疝气、乳腺、甲状腺或甲状旁腺手术后，与非衰弱患者相比，衰弱患者术后并发症发生率增加3倍以上。

3 老年衰弱患者术前优化措施     

衰弱是公认的老年人群常规的健康问题，会增加不良结果的风险，包括术后并发症的发生率、病死率和延长住院时间等。通过有效的评估方法将衰弱患者识别出来，并对该类患者采取术前优化措施是降低不良结果发生率的重要方法。常见的预防衰弱的措施有运动锻炼、营养干预、预康复等。

运动锻炼：术前早期功能锻炼已被证明可有效改善接受全髋关节置换术老年骨质疏松患者的身体机能，是防治该类患者发生术后不良反应的有效措施。术前准备期间可以有目的性地指导患者进行有氧运动锻炼，提高身体储备，增加患者手术的耐受性。

营养干预：在营养学领域，Manal等总结了特定的营养补充配方，每日补充蛋白质食物以及补充微量营养素等营养方案可预防衰弱患者的体重下降，降低病死率等。这提示我们术前补充合理的营养可改善患者术前的身体状态，有利于患者预后和预防术后并发症的发生。

预康复：在手术前可为患者提供康复措施来降低潜在的术后风险和减少术后并发症的发生，如外科手术前指导患者进行肺功能训练，有效的咳嗽排痰方法等可降低患者术后肺部并发症的发生率。

由于衰弱的潜在病因很多，结合运动、康复治疗、营养和认知训练的多成分干预措施可以改善衰弱状态，其认知、情感等也得到相应的改善。通过术前优化来降低术后并发症的发生率是改善衰弱患者术后预后的有效措施。

4 结 语

综上所述，衰弱被定义为一种多系统综合征。目前国内外大量研究证明术前衰弱状态可增加术后并发症发生率及病死率，并且不同程度地延长了患者的住院时间。术前可使用mFI、FRAIL量表、CFS等准确、可行的评估方法对患者进行衰弱评估，筛查出术前衰弱患者，并对该类患者提供更优化的管理（如术前有氧运动锻炼、提供合理的营养治疗方案、指导患者进行术前预康复等），有助于降低老年衰弱患者术后并发症的发生率并改善患者预后。