胆管良性狭窄的主要治疗目标是缓解胆道梗阻、保持长期胆管通畅及维护肝脏功能。内镜下治疗已成为大多数胆管良性狭窄的一线治疗方法，ERCP扩张胆管狭窄段并联合胆道支架置入治疗可起到较好的胆道引流效果。内镜下干预的有效性、治疗成功率及预后与胆管良性狭窄的具体病因、是否选用了恰当的内镜治疗技术和支架有关。

1．胆管良性狭窄最常见的病因是外科术后胆管损伤与慢性炎性狭窄(B1)。

胆囊切除术和肝移植是手术相关性胆道狭窄最常见的病因。胆管狭窄是肝移植术后最常见的并发症之一，其发生率为12%～24%，最常见的是胆道吻合口狭窄[182]。胆囊切除术所引起的胆管良性狭窄主要是术中胆道的直接损伤所致，其发生率约为0.5%且不受腹腔镜胆囊切除技术的提高所影响[183]。导致良性胆管狭窄的非手术相关病因中，慢性胰腺炎相关的胆道狭窄通常位于胆管远端，往往由于胰腺组织纤维化及胆管周围组织的钙化而较为顽固。由于病因各异，胆管良性狭窄的临床表现与胆管梗阻的程度及起病时间相关，治疗效果也因其病因、发病机制及其对治疗的反应不同而呈现多样化。

2．对于内镜可到达十二指肠主乳头的胆管良性狭窄患者，ERCP是首选的介入治疗方法(B1)。

长期随访研究显示内镜治疗胆管良性狭窄安全、有效、微创且可重复进行，在大多数胆管良性狭窄中是缓解胆道梗阻的首选治疗方案[184,185,186]。

3．对于多数胆管良性狭窄，ERCP治疗采用气囊或探条扩张狭窄段胆管后置入多根塑料支架(A1)。

首先采用气囊或探条扩张胆管狭窄，导管通过狭窄困难时需分次逐级扩张，扩张后采用逐次递增置入多根塑料支架或一次性置入多根塑料支架，这对大多数胆管良性狭窄而言是一种标准化的治疗策略，其长期疗效优于手术，且并发症发生率更低，但塑料支架需每3个月定期更换，疗程在1年以上[187,188,189]。

4．非肝门部胆管良性狭窄置入全覆膜自膨胀式金属支架与置入多根塑料支架相比，疗效相似，但所需的治疗次数更少，支架所需留置的时间更短(A1)。

由于肝门部狭窄对内镜下支架治疗的反应相对较差，且覆膜自膨式金属支架越过肝门部胆管分叉时可能会妨碍未置入支架的对侧胆管的引流，故有研究表明覆膜自膨式金属支架更适用于非肝门部胆管良性狭窄[190,191,192,193,194,195,196,197]。RCT研究显示全覆膜自膨式金属支架治疗的总费用较多根塑料支架更低而性价比更高，且具有相同的狭窄缓解率，而操作次数及其相关不良事件的发生更少[198,199]。但覆膜自膨式金属支架最佳的留置时间仍未确定。最近发表的研究结果显示，在肝移植术后胆管吻合口狭窄中置入全覆膜自膨式金属支架约6个月可达到理想的疗效，而慢性胰腺炎或胆囊切除术后引起的胆管狭窄则支架需要留置的时间更长[200]。

5．ERCP治疗失败后或胃肠改道术后内镜无法到达十二指肠乳头时，经皮经肝胆道引流、EUS-BD是有效的方法(B1)。

若存在胃流出道梗阻、十二指肠支架在位或手术解剖结构改变者，则内镜常无法到达主乳头。在此情况下，经皮经肝胆管引流术可替代ERCP，避免手术治疗。相较于手术而言，经皮经肝胆管引流术后行狭窄的气囊扩张是一种微创、安全、有效的治疗选择，患者术后恢复快且并发症少[201]。经皮经肝放置可回收的覆膜金属支架是治疗胆管良性狭窄可行的方法且具有满意的短期或中期疗效[202]。

6．内镜下胆道扩张加支架置入是治疗外科术后胆管狭窄的有效方法(B1)。

因为手术中离断、电烧、钳夹、缝合、结扎及术后粘连等损伤，胆囊切除术仍然是良性胆管狭窄的常见病因[203]。内镜下治疗方法主要为内镜下扩张术追加支架置入，单个支架置入常伴随高的狭窄复发率，置入多个大口径塑料支架，约每3个月更换，增加数量和/增大支架直径，长达1年[204,205]，有效率高，复发率低，且复发的狭窄可通过再次内镜治疗改善[206]。部分覆膜支架长期成功率中等，支架的拔除会因裸端嵌入而变得困难；全覆膜支架成功率高，但移位率也更高[187]。而考虑到支架移位、胆管炎、胰腺炎等的发生，自膨式金属支架不常规推荐用于胆囊切除术后的治疗[203,205]。另外，靠近肝门部的胆管狭窄治疗效果比远端胆管狭窄治疗效果差[190]。

7．ERCP治疗是肝移植术后胆管吻合口狭窄的一线治疗方式，适当延长支架留置时间可获得更佳的治疗效果(A1)。

肝移植术后胆管狭窄的发生率可达12%～24%[207,208,209]，其中吻合口狭窄发生率高于非吻合口狭窄[210,211]。肝移植术后3个月内或存在胆瘘的情况下，可先采用鼻胆管或单塑料支架引流，应避免过度扩张引起吻合口撕裂；术后超过3个月的病例可酌情采用气囊或探条扩张及多支架支撑治疗[212]。多根塑料支架留置时间大于12个月的患者其狭窄缓解率及复发率均优于小于12个月的患者[213]。全覆膜自膨式金属支架治疗可作为塑料支架治疗失败后的补充措施[196]，但一项系统分析显示自膨式金属支架与多根塑料支架治疗肝移植术后胆管吻合口狭窄疗效相当，另外，自膨式金属支架术后支架移位率较高[213]。与肝移植术后吻合口狭窄相比，非吻合口胆管多发狭窄内镜治疗效果不佳[214]，并需要更密切的监测及更持久的内镜下干预[215,216]，相当一部分患者因此需要进行第2次肝移植[217]。

8．全覆膜自膨式金属支架治疗慢性胰腺炎引起的胆总管狭窄可获得较好的缓解率，但长期疗效尚待进一步研究(A1)。

近年来，ERCP联合支架植入术成为慢性胰腺炎相关胆总管狭窄的主要治疗方式[218]。全覆膜自膨式金属支架相对于多根塑料支架，在实现更高治疗成功率的同时，可有效降低内镜操作次数及相关并发症[219]。由于胰头钙化、胰腺组织纤维化等原因，全覆膜自膨式金属支架治疗慢性胰腺炎相关的胆总管狭窄长期疗效较差，对于此类患者，适当延长金属支架留置时间有利于胆管狭窄段充分塑形，提高远期治愈率[200]。

9．对有症状且存在大胆管局限性狭窄的PSC患者，可行ERCP反复扩张治疗或行短期支架置入引流治疗(B1)。

PSC是一种进行性的慢性胆汁淤积性的自身免疫疾病，其特征性表现为胆管进行性纤维化改变伴胆管多发狭窄，可导致黄疸、胆管炎、肝功能进行性恶化，降低患者长期生存率[220]。PSC导致的胆管狭窄的最佳处理方式由于缺乏随机对照研究，目前仍不明确。但越来越多的证据表明对有症状且存在胆管主要节段狭窄的患者，实施内镜干预可缓解或解除胆管梗阻，保护患者的肝功能[221,222]。且重复多次的内镜干预可使此类患者的生存期长于预期[219]。治疗方式可选用反复内镜扩张治疗或加用支架短期引流。需要注意的是，PSC患者行内镜治疗后极易并发胆道感染，应谨慎选择适合的病例(如大胆管局限性狭窄)，还应注意排除胆管癌可能[223]。

10．对IgG4相关胆管狭窄的患者，除非出现严重梗阻性黄疸或急性胆管炎，否则可不必进行ERCP相关内镜干预(B1)。

对已确诊的或高度怀疑IgG4相关胆管狭窄的患者而言，糖皮质激素治疗是最主要的治疗手段，对大多数患者可以获得明显疗效[224]。其他治疗方法还包括生物制剂及免疫调节剂[225]。暂时的胆管引流或胆管支架仅用于出现严重梗阻性黄疸或急性胆管炎的患者，作为一种过渡性治疗手段。

11．有经验的医师、采用气囊小肠镜辅助ERCP可提高内镜下治疗外科胃肠改道术后胆肠吻合口狭窄的成功率(A1)。

胆肠吻合口狭窄可发生在胰十二指肠切除术(Whipple术式)、部分肝切除和肝移植并Roux-en-Y肝空肠吻合术等手术后[203]。因手术改变了原本的解剖结构，发生胆肠吻合口狭窄时，传统ERCP方式到达胆道开口部位困难。单气囊或双气囊小肠镜辅助的ERCP对解剖结构改变的病例可取得更好的效果，尤其是短的双气囊小肠镜，其152 cm的工作长度能够更好地与ERCP手术配件相匹配[205,226]。处理严重的良性纤维性胆管狭窄时常需要多次内镜下扩张追加多个塑料支架置入[205,227]。值得注意的是，早期(