近端桡动脉血管袢会增加改为股动脉入路的概率（p＜0.03）。大口径主动脉弓（p＜0.01）、 锁骨下-无名动脉双迂曲（p＜0.01）、左侧近端颈总动脉袢(p＜0.001）、锁骨下-椎动脉成锐角(p＜0.01）以及非牛型主动脉弓解剖（p＝0.03）都与经桡动脉造影的难度和每支血管的透视时间的增加有关。

结论

桡动脉血管袢、大口径主动脉弓、锁骨下-无名动脉双迂曲、左侧颈总动脉袢、锁骨下-椎动脉成锐角、以及非牛型主动脉弓解剖均与经桡动脉脑血管造影难度增加有关。本文还提出了一种新的经桡动脉诊断性脑血管造影的难度分级标准。

引言

近期，介入心脏病学推荐将经股动脉入路改为经桡动脉入路，并且神经介入学科也存在这种倾向。经桡动脉入路的优势包括：减少严重的穿刺点部位并发症的发生、缩短卧床时长、减低费用、并且提高病人的满意度。心脏病学官方指南推荐将桡动脉入路作为心脏介入的首选，这一推荐是基于随机试验的结果。与股动脉入路相比，桡动脉入路的并发症发生率及死亡率更低。近期有许多研究介绍了经桡动脉入路在神经介入方面取得的经验。尽管经桡入路有很多优点，但有一些病例会在经桡动脉脑血管造影过程中出现困难而需要改用其它入路。本研究的目的是分析解剖学因素与脑血管造影困难程度之间的关系。

方法

本文回顾性研究了该中心自2019年12月至2020年3月的数据库中经桡动脉脑血管造影的病例。部分病例在经桡动脉脑血管造影前，已行主动脉弓及颈部CT血管造影，用于评估分析操作难度。术者为神经介入科Fellows，在进行本次研究前已在上级医生的直接监督下完成了至少300次以上的操作。本研究已经获得了机构审查委员会（IRB）的许可。

解剖学评估

将术前行主动脉弓CT血管造影或术中行主动脉弓造影的病人纳入本项研究。CT血管造影资料被转入一个独立的3D工作站并且进行重建测量。行主动脉弓造影的病人的数据将直接从造影图像进行测量。CT血管造影以及主动脉弓血管造影的重建测量由两名独立且有资质的神经介入科医生操作。若意见不一致，则由第三名神经介入科医生审核数据并达成一致。表1为输入变量的解读。在表1输入测量的结果之后，根据本病例每根血管的透视时间、术中导管使用数量、由术者对经桡动脉脑血管造影难度程度进行分级（见表2）。

表1

表2

桡动脉造影技术

桡动脉血管造影技术包括超声引导下桡动脉穿刺（近端或远端），使用Seldinger技术插入5 French (Fr) Glidesheath Slender (Terumo Interventional Systems, Terumo Medical Corporation North America, Somerset, NJ) 10cm亲水涂层导管鞘。近端桡动脉和远端肱动脉造影用于评估血管的迂曲程度或是否存在桡动脉血管袢。在不少于1分钟的时间内经桡动脉注入维拉帕米2.5mg，硝酸甘油200μg，2500IU肝素的混合液，即桡动脉“鸡尾酒”。路图下定位桡动脉和肱动脉血管，使用5F Simmons/Sidewinder 2血管内造影导管和0.035英寸导引导丝。所有导管前端在使用前均有一定角度，如果遇到桡动脉袢，将0.035英寸导引导丝替换为0.035英寸1.5mm J形头端导丝，用于绕过血管袢。如果这根导丝不能成功通过，可以考虑0.035英寸3mm J形头端导丝。上述努力无效，需置入一根更长的血管鞘。

桡动脉痉挛除了最初给药的剂量外，还需额外增加动脉内维拉帕米剂量。如果出现严重血管痉挛，我们有时会使用热敷或者皮下注射利多卡因。极少情况下，出现极其严重的血管痉挛，我们会放弃该入路改用其它穿刺部位。血管痉挛可以通过对近端和远端血管进行路图血管造影，在路图下仔细地操作导丝和导管来避免。

本中心通常是对四根血管造影，包括双侧颈总动脉（CCA）和椎动脉，除非临床需要对颈外动脉进行评估（例如旁路或动静脉瘘的评估）。

如果5F Simmons/Sidewinder 2 血管内造影导管不成功，则使用5F Berenstein血管内造影导管进入右侧椎动脉，或使用5F Simmons/Sidewinder 3血管内造影导管进入左侧椎动脉。本研究采用的另一种技术是使用双导丝锚定技术对左椎动脉进行造影。使用两根0.018英寸造影导丝，初始导丝置入左锁骨下动脉远端，使导管锚定在左锁骨下动脉，以便通过另一根导丝进入左椎动脉。然后将初始导丝收回并置入椎动脉，借助两根0.018英寸的导丝的支撑力，将导管送入。

统计学分析

使用SPSS 21（Aramonk, NY）来进行统计学分析。Kolmogorov-Smirnov和Shapiro-Wilk试验用于评估数据是否遵循正态分布。采用方差分析（ANOVA）和χ 2 检验对服从正态分布的分类数据进行评价。不服从正态分布的分类数据使用Mann-Whitney-U检验和Kruskal-Wallis检验进行评估。连续变量采用Pearson相关系数检验进行分析。描述性统计数据使用Microsoft Excel计算。

研究结果

临床资料

从2019年12月至2020年3月，共有52名患者接受了常规经桡动脉脑血管造影检查。表3为本组病人的基本资料及病例特征的相关信息。本次研究中共发生了两例桡动脉痉挛（4%），其中一例改为使用股动脉入路（见表4）。52例病例中未发生穿刺点并发症。共计3例病例（6%）需要改为股动脉入路（见表4），3例病例（6%）为3级难度。

表3

表4

解剖学因素与桡动脉脑血管造影难度之间的关系

表5总结了所有解剖变量与经桡动脉脑血管造影困难程度结果指标的比较，包括每支血管的透视时间、所用导管的数量、改用股动脉入路和操作难度分级。

表5

讨论

本研究的主要发现是特定的解剖学变量与经桡动脉脑血管造影困难程度的关联性。具体表现为，近端桡动脉袢、锁骨下-无名动脉双迂曲、牛型主动脉弓、近端左颈总动脉袢、锁骨下-椎动脉成锐角、大口径主动脉弓的存在与经桡动脉脑血管造影困难程度相关（见表6）。本研究的结果促使作者提出一个新的分级量表——经桡动脉脑血管造影“TRA”分级表。

表6

锁骨下-无名动脉迂曲

根据术者难度分级，双迂曲的存在与更困难的TRA病例相关。双迂曲（见图1）常使导管呈袢状结构，从而降低导管的可扭转性，进一步降低对远端导管的操控性。这也会影响在大口径主动脉弓、2型或3型主动脉弓内Simmons导管的塑形能力。导管扭转力的减低，也会使超选血管更加困难。（图2）

图1：锁骨下动脉及无名动脉双迂曲（箭头所示位置）

图2：大口径主动脉弓使导丝无法有效引导Simmons导管进入降主动脉。

左侧颈总动脉袢的存在（见图3A、B）与TRA难度分级更高有关系（χ 2 , p＜0.001）并且更有可能改为股动脉入路（χ 2 , p＜0.01）。如果导管不突入主动脉弓，就会缺乏支撑力和稳定性，因此，近端颈总动脉袢的存在会使诊断性导管导向变得十分困难。

图3：（A，B）近端颈总动脉袢。这种解剖结构在选择血管入路时，很难维持simmons导管的稳定，特别是左侧。

桡动脉解剖

近端桡动脉袢的存在（见图4）与更高的股动脉入路转换率有关。本组有3例（6%）存在近端桡动脉袢，这一统计数字比之前在心脏病学大宗文献报道的0.04%-2.4%要高。这些血管袢的存在，常常需要精细的导引技术，尽管如此，对于操作导致的严重血管痉挛，及时改为股动脉入路有时是较为明智的选择。

图3：（A)近端桡动脉袢及在血管袢顶端的副桡动脉（箭头所指部位）。(B，C)操作无法使桡动脉解袢。

主动脉弓解剖

更大的主动脉弓口径与更久的每根血管透视时间和更高的操作难度分级有关。由于在大口径主动脉弓内，Simmons导管缺乏有效的支撑，导管在近端很难扭转成袢，使操作更为困难。牛型主动脉弓的存在与更少的导管使用数量有关，但是与整体操作难度分级、导管的使用数量或者每根血管的透视时间的减低无关。当牛型主动脉弓存在时，通常可以直接进入血管而无需对Simmons导管塑形，这使术者感觉经桡动脉入路“更加简单”。这种难度的减低，在本研究中没有出现统计学意义的原因，可能与样本量小有关。对于难易病例细微差别的统计要比统计导致高辐射剂量、长透视时间和高入路转换率难得多。有趣的是，当存在牛型主动脉弓解剖结构时，总辐射剂量明显降低。

额外因素

左侧或右侧锁骨下-椎动脉动脉成锐角的存在与每根血管透视时间延长有关（图5）。左椎动脉自锁骨下动脉成角的大小决定进入左椎动脉近端的困难程度。在左侧的锁骨下动脉与椎动脉的成角大小要比在右侧更容易产生问题，这一结论已被需要更换无需借助定位主动脉弓的单弯导管所证实，该导管可以进入右椎动脉。这种结构相对于通过主动脉弓进入左侧椎动脉来说需要非常少的辅助。有趣的是，左侧或右侧的椎动脉袢的存在并不具有同锁骨下-椎动脉成角一样的影响。可能是该院施展的大多数诊断性血管造影是从近端椎动脉进行的，并且如果发现了动脉袢，为了诊断性造影的目的术者可能会故意不进入该动脉袢。

图5：（A,B）左锁骨下与椎动脉成角。左锁骨下动脉与椎动脉成角的存在，增加了导管进入椎动脉的难度，特别是选择从右锁骨下动脉进入并通过主动脉弓的入路时。

虽无统计学意义，但仍然值得考虑的额外影响因素

2或3型主动脉弓与更加困难的经桡动脉脑血管造影病例并无明显的关系。但是根据术者的经验，2型或3型主动脉弓可以使Simmons诊断导管自右侧锁骨下动脉进入目的血管的位点出现较大的弯度。这种结构会导致当尝试进入目的血管时导管突入主动脉弓的可能性增加。当合并锁骨下动脉或颈动脉近端迂曲时，这种解剖上的细微差别会给操作造成非常大的障碍。尽管该结论并未在本实验中证明，但是术者认为这一结论与本次初步试验数据过少有关。事实上，尽管统计学意义不明显，但是3型主动脉弓的每根血管透视时间是1型主动脉弓的两倍。（10.1分钟 vs4.4分钟）

最后，在经桡动脉脑血管造影中考虑右侧迷走锁骨下动脉或“artery lusoria”（图6）是很重要的。这一解剖异常尽管罕见，但是会使经桡动脉脑血管造影非常困难。由于异常的解剖结构，几乎不可能从右侧将Simmons导管塑形并进入大血管。如果在经桡动脉血管造影前发现了这一解剖变异，推荐使用其它入路。本研究中的1例就尝试了经左侧桡动脉入路。

图6：(A) 右侧迷走锁骨下动脉（artery lusoria）。这种解剖学变异使得经桡动脉进行四根血管造影极难实现，导管必须通过绕行近端降主动脉弓回返进入大血管，如（B）所示。

基于这一初步研究的结果以及之前的临床经验，本中心提出了一个经桡动脉脑血管造影难易程度分级量表（见表6）。该分级量表是基于本研究对众多变量得出的结果。两个“额外”变量是来自于临床经验以及本次研究的统计学趋势，根据先前的临床经验认为“额外”变量很重要，并且预测可能在更大的数量样本中会有统计学意义。该分级量表目前正在进行前瞻性多中心研究，分析其有效性，评估其准确预测经桡动脉造影难度的能力。

两个在本研究中与经桡动脉脑血管造影的难易程度并不明显相关的额外因素（主动脉弓的类型和迷走右锁骨下动脉的存在）被纳入此量表。将其纳入量表是由于临床经验认为其有重大意义，尚无统计学意义的原因是因为样本数量不足造成的。当获得更大的样本时，这些因素预计会对经桡动脉造影的难度有影响。

最后，在选择入路和技术手段时，术者对于目的动脉的考虑是十分重要的。从右侧桡动脉到右椎动脉的单支血管入路是直接的。然而，在选择左侧颈动脉造影时，当存在左侧锁骨下-无名动脉迂曲，异常的主动脉弓，和近端颈总动脉袢时选择经桡动脉入路就会遇到困难。本次实验的一些病例已经充分证明了这一观点的重要性。

本实验中“TRA”难度分级量表实例

I级（0分）：50岁患高血压并且颅内出血伴发左侧大脑中动脉瘤的患者。拟经桡动脉脑血管造影评估动脉瘤并且寻找其他潜在出血灶。在超声引导下，桡动脉按照标准方式操作插入导管。未发现桡动脉袢（见图7）。导管直接进入右侧椎动脉。术者在降主动脉Simmons导管成袢未遇到困难。每根血管透视时间为5.5分钟。

图7：（A)无桡动脉袢；由于左椎动脉直接起源于锁骨下动脉，故使用双导丝技术(B)可以轻易将导管送入左侧椎动脉。（C）Ⅰ型主动脉弓，无名动脉有一微小的弯曲。

II级（5分）：70岁患者，拟经桡动脉脑血管造影评估双侧大脑中动脉瘤。病人有近端桡动脉袢需要额外透视时间（见图1）。此外病人还有2型主动脉弓合并近端锁骨下-无名动脉迂曲以及大口径主动脉弓（见图8）。这迫使术者在升主动脉成袢Simmons导管，而不是在平时惯用的降主动脉,导致需要更久的透视时间，但是术者仍然可以进入所有目的血管。

图8：2型主动脉弓伴单纯的无名动脉迂曲和大口径主动脉弓。

III级（10分）：80岁患者，伴有短暂性缺血症状和弥漫性动脉粥样硬化性疾病迹象。患者有一中等口径的桡动脉，前臂有一高分叉，前臂窝处有一小扭曲（图9A）。最终导致术中发生桡动脉痉挛，使导管操作变难。右侧锁骨下动脉扭曲，呈明显双迂曲，这也降低了Simmons导管的扭转操控能力（见图9B）。并且右侧椎动脉起始部呈锐角，无法直接进入椎动脉。3型主动脉弓及大口径主动脉弓迫使术者在升主动脉而不是平时惯用的降主动脉使Simmons导管成袢（见图9C）。上述因素相结合导致需要非常多的单根血管透视时间。

图9：桡动脉扭曲和血管痉挛（A)，无名动脉双迂曲（B)，大口径主动脉弓（C)。

本研究的局限性

这是一个对前瞻性数据库的回顾性研究。股动脉入路的转换标准可能因不同的医疗机构和术者而不同，这是本研究的一个局限。该中心大量的病人于术前行CT血管造影 ；因此在接受和不接受本研究的患者间可能存在固有偏倚。术者的经验对实验结果也有影响，本中心已有多年经桡动脉入路脑血管造影经验，这些经验对于在困难情况下顺利完成操作是非常有帮助的。本次实验的结果可能不适用于桡动脉脑血管造影经验不足的医疗机构。

另一局限是本中心并未测量桡动脉口径的大小；可以解释的是，本研究仅选择了诊断性脑血管造影的病例,这些病例仅需要小管径的血管鞘,因此在本组病例中，没有因初始小口径桡动脉而放弃或改为其它入路。

最后，该中心尝试使该分级量表尽可能精简，而没有留给术者说明解释的空间。这也是本项研究的局限之处。本实验提出的经桡动脉诊断性脑血管造影“TRA”分级量表需要基于一个前瞻性多中心实验来证明其有效性，该实验正在开展中。

研究结论

尽管经桡动脉脑血管造影有更低的并发症发生率,但是病人解剖结构的细微差异可以改变经桡动脉脑血管造影的难易程度，导致后续操作过程中更大的放射剂量、更长的手术时间、更高的入路改变率。近端桡动脉袢、大口径主动脉弓、锁骨下-无名动脉双迂曲、近端左颈总动脉袢、锁骨下-椎动脉成锐角的存在以及非牛型主动脉弓解剖都与更加困难的经桡动脉脑血管造影相关。此外，本文介绍了一个新的经桡动脉入路诊断性脑血管造影的分级量表（表6）。

专家点评

经桡动脉途径进行冠脉介入治疗已成为心血管内科的首选。尽管在神经介入领域,经桡动脉造影和治疗的数量逐年上升，国外有些中心已经“常态化”，但由于缺乏大宗病例的对比研究及可靠的循证医学证据，目前多用于特殊情况下经股动脉入路困难时的补充。尚不能普及的原因如下：

从本文及近期国外的相关文献可以看出，B超引导下的桡动脉穿刺已经常规应用，而在国内，神经介入包括冠脉介入医生大多凭借东方人的心灵手巧完成操作。超声引导对于桡动脉搏动微弱、女性或周围血管疾病的患者特别有用，因为这样的患者往往有较高的操作失败率和路径转换率。

根据弓上血管解剖结构进行预判，个体化选择经桡动脉，经股动脉或直接颈总动脉入路或许在一段时间内仍是神经介入医生的选择，也期待相关指南的尽早出台。

目前我们团队也仅在脑血管造影及锁骨下动脉狭窄的逆行入路治疗中采用经桡动脉入路，经验尚需逐步积累，但总体感觉患者在术后的舒适度优于经股动脉。对本文的仔细研读有助于今后经桡动脉入路工作的开展。

专家简介

JNIS中文版编委

王智

哈尔滨医科大学附属第四医院微创神经外科主任，主任医师，教授，医学博士。从事神经外科临床工作30余年。1997年由导师栾文忠教授推荐到北京医院参观学习神经介入，之后在凌锋及吴中学教授的指导和帮助下积极开展了神经介入工作。2001-2002年留学加拿大Calgary医学院，在Sutherland医生指导下，完成神经外科临床Fellow培训。多次到国外著名神经外科中心学习交流，开拓了视野。经过不断的临床实践，对神经外科微创理念的精髓有了深入的了解，在技术上得以精进，年手术及介入治疗患者400例左右。在国内外核心期刊杂志发表临床论文70余篇，获省、市科技进步奖8项，其中“缺血性脑血管病的介入及手术治疗”获省政府科技进步二等奖。兼任中国医师协会神经介入分会出血性脑血管病专业委员会委员，中国研究型医院学会脊髓脊柱专业委员会委员，中国研究型医院学会神经微侵袭治疗专业委员会委员，中国医师协会神经外科分会脊髓脊柱专家委员会委员，黑龙江省老年医学研究会神经外科专业委员会主任委员，黑龙江省医学会神经外科专业委员会副主任委员及脊髓脊柱学组组长，黑龙江省医师协会神经介入专业委员会副主任委员，中国微侵袭神经外科杂志编委等职务。

翻译者简介

李文豪

2019年毕业于首都医科大学。哈尔滨医科大学在读研究生，师从于神经外科专家王智教授。主要研究方向：脑血管疾病。

引用本文:

原文相关信息

ContributorsAll authors of this work met ICMJE criteria for authorship and made substantial contributions to the conception and design, acquisition of data, analysis and interpretation of data, drafting, critical revising, and final approval of this manu.

FundingThe authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

Competing interestsDH serves as a consultant for Covidien/Medtronic and Microvention; and is a shareholder of Cerebrotech, Marblehead Medical, and Silver Bullett. LE serves as a consultant for Balt, Cerenovus, Medtronic, MicroVention, Penumbra, and Stryker. CN has received research support from Microvention. PJ is a consultant for Medtronic and MicroVention. ECP is a consultant for Cerenovus, Medtronic Neurovascular, Penumbra, and Stryker Neurovascular; and is a shareholder of RIST Neurovascular. ASA is a consultant for Johnson and Johnson, Medtronic, Microvention, Penumbra, Scientia, Siemens, and Stryker; receives research support from Balt, Cerenovus, Medtronic, Microvention, Penumbra, Siemens, and Stryker; and is a shareholder in Bendit, Cerebrotech, Endostream, Magneto, Marblehead, Neurogami, Serenity, Synchron, Triad Medical, and Vascular Simulations.

Patient consent for publicationNot required.

Provenance and peer review Not commissioned; externally peer reviewed.

Data availability statementAll data relevant to the study are included in the article or uploaded as supplementary information.

版权信息

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