病例分享丨一例前上纵隔肿瘤患者的气道管理策略 |
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病例分享丨一例前上纵隔肿瘤患者的气道管理策略
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近年来，随着气道管理工具的日益丰富，尤其是可视化技术在气道管理工具中的引入，麻醉医生在困难气道的管理方法上有了更多的选择，困难气道变得不再那么困难。但现有的可视喉镜/喉罩往往只应用于声门上的插管困难或通气困难，对 声门以下气道狭窄仍存在一定的困难。 讲者：许平波 单位：复旦大学附属肿瘤医院麻醉科 
病例摘要——Case summary—— 男性，16岁，75 kg，178 cm，BMl 23.6。主诉：憋气并进行性加重3个月。现病史：外院CT提示“前纵隔软组织肿块"，粗针穿刺提示“胸腺瘤可能，B细胞性淋巴瘤待排"。我院病理会诊示∶ 倾向B细胞性淋巴瘤，但因送检组织少，难以诊断和分型。化疗内科认为目前诊断下无法进行放化疗，建议行胸腔镜活检以明确诊断。既往史∶无特殊。辅助检查：白细胞（WBC）9.7×10 9 /L，血红蛋白浓度（HGB）168 g/L，血小板（PLT）242×10 9 /L ，血清铬（Cr）65 μmol/L，总胆红素（TBLL）8.9 μmol/L，凝血酶原时间（PT）13.1 s，纤维蛋白原（FIB）4.45 g/L；心电图∶窦性心律不齐；CT：前上纵隔占位，约114 mm×79 mm，侵犯并压迫邻近血管，气管和支气管管腔通畅，双侧胸腔少量积液。麻醉访视：患者近3个月来，平卧时咳嗽，偏左侧卧位时缓解。颈静脉充盈，双耳淤血，头高位缓解，张口3指，MallamptiⅠ级，头颈活动度可，直立位无不适，可登5楼。拟施手术：胸腔镜下纵隔肿瘤活检术。
麻醉诱导与维持——Anesthesia induction and maintenance—— 12:50 患者入室，中心静脉和桡动脉置管后，开放下肢粗静脉。 13:20 充分去氮给氧后，给予舒芬太尼15 μg、丙泊酚3.5 μg/ml、瑞芬太尼1.0 ng/ml、罗库溴铵10 mg诱导，很快出现通气困难，立即插管（6.0 # 导管，深度23 cm），仍无法通气。13:25 给予舒更葡糖钠注射液200 mg拮抗，SpO 2 进行性下降至30%。13:28 改为左侧卧75°，通气阻力下降，PetCO 2 出现，SpO 2 升至100%。13:35 自主呼吸恢复，予以2%七氟醚维持，保留自主呼吸。13:45 行胸腔镜下纵隔肿块活检术。14:40 术毕，历时30 min，出血100 ml。14:45患者不耐管，自主呼吸满意，遂侧卧位拔管。拔管后出现通气困难：VT小、反常呼吸、面罩通气效果差；头颈、前胸尤其是耳垂青紫加重；左侧呼吸音消失，右肺可闻及痰鸣音和哮鸣音，PaCO 2 115 mmHg。15:50 再次插管，6 # 钢丝导管，通过受压主气道，尖端位于隆突附近，侧卧时左右支气管通畅，平卧时左主支陷闭、右主支通畅。16:00 转ICU，1 h后意识恢复，有指令性动作，继续予以呼吸机辅助通气。 转归术后第12天病理提示，弥漫性大B细胞淋巴瘤，GHOP方案化疗。术后第22天，肿瘤缩小，脱机拔管。术后第23天，患者转回普通病房。术后第26天，患者出院。
总结——Summary—— 该患者年轻，淋巴瘤可能性很大，且病情进展迅速，中重度呼吸症状，不安全气道，全麻插管风险巨大，手术为单纯活检，无法解除甚至会加重气道压迫，拔管围难大。可能的解决方案：（1）预置Y型气管-支气管支架。（2）局麻下纤支镜插管。（3）吸入诱导下插管。（4）建立股-股转流 CPB或ECMO。后三种方法存在拔管困难。病理科∶组织少，必须取大块组织。化疗科∶诊断不明确，绝不能行经验性化疗。影像科∶ 气管和支气管管腔通畅。胸外科∶ 胸腔镜下纵隔肿瘤活检术。麻醉科∶ 快诱导插管、术毕拔管。 对于该患者更好的解决方案是CT引导下粗针穿刺，在局麻（肋神经阻滞）下行纵隔肿瘤活检术，经验性化疗或短期类固醇治疗，待瘤体缩小后活检（强的松50~100 mg/d，单次给予长春新碱2 mg，解决气道风险，但对病理分型可能有影响）。 知识点延伸——Knowledge point extension—— 纵隔是左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。纵隔的前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧为纵隔胸膜。正常情况下，纵隔位置较固定。一侧发生气胸时，纵隔向对侧移位。 纵隔通常分为上纵隔、前纵隔、中纵隔和后纵隔。其中，前上纵隔肿瘤处理棘手，好发于上纵隔的肿瘤，包括甲状腺肿瘤、胸腺瘤；好发于前纵隔的肿瘤，包括胸腺瘤、淋巴肿瘤、畸胎瘤、精原细胞瘤；好发于中纵隔的肿瘤，包括气管/心包囊肿、食管平滑肌瘤、间质瘤；好发于后纵隔的肿瘤，包括神经源性肿瘤。其治疗主要有3种，分别是手术、化疗、放疗。 前上纵隔肿瘤诊疗原则：（1）术前应行诊断作，并完成影像学检查，尽可能不让患者冒全麻风险。（2）术前应先对胸腔外肿瘤组织进行活检以明确诊断。（3）对无胸外淋巴结肿大或胸腔积液的高危患儿，纵隔肿瘤活检前采用皮质醇治疗或放疗以缩小瘤体是合理的。（4）高危患儿活检时由肿瘤科、外科及麻醉科共同商定。（5）无论做任何诊断或治疗，都不应该强制患者取仰卧位。高位患儿预测因素：（1）位于前纵隔；（2）病理诊断为淋巴瘤；（3）上腔静脉压迫综合征；（4）有大出血受压或移位的影像学证据；（5）心包或胸腔积液。 B细胞淋巴瘤诊疗：B细胞淋巴瘤是一种来源于B细胞的实体瘤。包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。其中，霍奇金淋巴瘤好发于年轻人，90%表现为淋巴结肿大，70%表现为颈部淋巴结肿大，50%具有纵隔淋巴结肿大。其治疗方式以化疗为主，放疗为辅（ABVD方案：阿霉素、博莱霉素、长春新碱、达卡巴嗪）。非霍奇金淋巴瘤好发于任何年龄段的患者，表现为无痛性、进行性浅表淋巴结肿大。其治疗多采用CHOP方案：环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松；冲击疗法：强的松50~100 mg/d，持续5天＋长春新碱2 mg。 整理自中国医师协会麻醉学医师分会2021年年会 |
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