成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识 |
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前言
糖尿病已成为严重威胁国人健康的最重要的慢性非传染性疾病之一[1,2]，但糖尿病控制状况在我国并不容乐观，甚至按纵向比较，血糖控制情况亦无显著改善[3,4]。2011年公布现状调查显示口服药联合胰岛素治疗的患者中85% HbA1C控制未达标(≥7.0%)[5]，糖尿病相关治疗费用中约80%用于糖尿病并发症的治疗[6]。 众所周知，2型糖尿病患者胰岛β细胞功能随病程进展逐渐恶化[7]。由此推论，随病程进展，为取得血糖最佳控制，大部分2型糖尿病患者似乎最终均需胰岛素治疗[8]。然而，由于社会、经济和心理因素，胰岛素使用不足和使用过度的情况在我国同时并存。因此，规范胰岛素治疗对于改善糖尿病管理、提高广大医护人员的临床实践水平具有重要意义。 目前临床应用的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素及胰岛素类似物。其中，人胰岛素具有免疫原性低、长期使用安全可靠、效价比高等优点，在临床中应用最为广泛，在2型糖尿病血糖管理中作用突出。胰岛素类似物通过改变人胰岛素结构从而改变其药代动力学特性，可分为超短效胰岛素类似物和长效胰岛素类似物，因起效和持续时间不同，胰岛素类似物有其各自的特点，但其使用和剂量调整原则与人胰岛素基本相同(表1)。 点击查看表格 表1已上市胰岛素种类及其特点 表1已上市胰岛素种类及其特点 胰岛素种类 商品名 起效时间 达峰时间 持续时间 特点 速效 谷赖胰岛素 Apidra 5～15 min 30～90 min 3～5 h 餐前0～15 min或餐后15 min内注射； Insulin Glulisine 有效控制餐后血糖； 赖脯胰岛素 优泌乐 5～15 min 30～120 min 3.5～4.75 h 餐后2～5 h及夜间低血糖发生率低 Insulin Lispro 门冬胰岛素 诺和锐 5～15 min 30～90 min 3～5 h Insulin Aspart 短效 常规人胰岛素 优泌林R 30～60 min 2～3 h 5～8 h(6.5 h) 餐前30～45 min注射； RI 诺和灵R 与生理状态比较，起效慢、效果差，持续时间长、延后的低血糖 甘舒霖R 重和林R 中效 低精蛋白锌人胰岛素 优泌林N 2～4 h 4～10 h 10～16 h 作为基础胰岛素，平台时间短，吸收曲线变异大，低血糖风险高 NPH 诺和灵N 重和林N 长效 地特胰岛素 诺和平 3～8 h — 5.7～23.2 h T2DM每日注射1次，T1DM每日可注射2次； Insulin detemir 甘精胰岛素 来得时 2～4 h — 20～24 h 吸收曲线重复性好 Insulin glargine 预混 75% NPLm25% Lispro 优泌乐25 5～15 min 双峰 10～16 h 餐前15 min或餐后即刻注射 50% NPL, 50% Lispro 优泌乐50 5～15 min 双峰 10～16 h 70% NPA, 30% Aspart 诺和锐30 5～15 min 双峰 10～16 h 70% NPH, 30% RI 优泌林70/30 30～60 min 双峰 10～16 h 每日注射2次即可覆盖餐后血糖；灵活性低于基础-追加方案 诺和灵30R 重和林M30 50% NPH, 50% RI 诺和灵50R 30～60 min 双峰 10～16 h注：T2DM：2型糖尿病；T1DM：1型糖尿病 一、合理选择胰岛素治疗时机对于2型糖尿病患者而言，尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛β细胞的负荷，尽快纠正高血糖状态，迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存β细胞功能[9,10]。对于胰岛素起始治疗的时机，不同学术组织的推荐有所不同(表2)[11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21]。 点击查看表格 表2各学术组织关于胰岛素治疗时机和起始治疗方案的推荐 表2各学术组织关于胰岛素治疗时机和起始治疗方案的推荐 学术组织 指南/共识 胰岛素起始时机 起始胰岛素方案 ADA[11] Standards of Medical Care in Diabetes—2011 在LSM和二甲双胍基础上HbA1C≥7.0%；新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状的患者 － ADA/EASD[12] Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy(2006) 在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类、格列奈类药物的基础上，血糖仍不达标时(HbA1C≥7.0%) 基础胰岛素，2～3个月后HbA1C≥7.0%加用餐时胰岛素 ADA/EASD[13] Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy(2008) 在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类药物的基础上，血糖仍不达标时(HbA1C≥7.0%) 基础胰岛素，2～3个月后HbA1C≥7.0%加用餐时胰岛素 AACE/ACE[15] Consensus on Type 2 Diabetes: An Algorithm for Glycemic Control(2009) 新诊断的2型糖尿病患者HbA1C≥9.0%、有明显糖尿病症状；或使用其他药物不能达标(HbA1C≥6.5%) 基础胰岛素、预混胰岛素、基础-餐时胰岛素或MDI、餐时胰岛素加二甲双胍这4种胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗 IDF[16] Global Guideline for Type 2 Diabetes(2005) 最大剂量口服降糖药HbA1C>7.5% 基础胰岛素或预混胰岛素或MDI IDF西太平洋区[17] Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatments(2005) 最大剂量口服降糖药HbA1C>6.5%；明显体重下降；不确定糖尿病诊断分型 基础胰岛素 IDF欧洲区[18] A Desktop Guide to Type 2 Diabetes Mellitus(1999) 最大剂量口服降糖药HbA1C>7.5%； NPH 1天1次/1天2次或预混胰岛素 NICE[19] Type 2 diabetes: National clinical guideline for management in primary and secondary care(update)(2008) 二甲双胍和磺脲类药物治疗，HbA1C≥7.5% NPH 中国台湾地区糖尿病学会[20] 糖尿病临床照护指引(2008) 新诊断HbA1C≥9.0%；口服药治疗不达标(HbA1C>7.0%) 基础胰岛素，不达标改为预混胰岛素或基础-餐时胰岛素方案 CDS[21] 中国2型糖尿病防治指南(2010) 较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1C仍大于7.0%时；无明显诱因的体重下降；血糖较高的初发T2DM 基础胰岛素或预混胰岛素，不达标改为基础-餐时胰岛素或1天3次预混胰岛素类似物注：ADA：美国糖尿病学会；EASD：欧洲糖尿病研究协会；AACE：美国临床内分泌医师协会；ACE：美国内分泌学院；IDF：国际糖尿病联盟；NICE：英国国家健康与临床优化研究所；CDS：中华医学会糖尿病学分会；T2DM：2型糖尿病；MDI：每日多次皮下注射胰岛素；LSM：生活方式干预 多项研究表明，亚裔不仅胰岛β细胞胰岛素分泌储备能力较西方白种人低，糖脂毒性及氧化应激等对β细胞毒害作用亦更为显著[22,23,24,25]。因此，中国2型糖尿病患者应适时启动胰岛素治疗[26,27]。 本共识建议，对于2型糖尿病患者，以下情况应给予胰岛素治疗：(1)急性并发症或严重慢性并发症；(2)应激情况(感染、外伤、手术等)；(3)严重合并症，肝肾功能不全；(4)妊娠期间。 以下情况可给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素联合应用：(1)新诊断2型糖尿病患者，HbA1C≥9.0%且糖尿病症状明显[15,28]；(2)在采用有效的生活方式干预及2种或2种以上口服降糖药物次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标(HbA1C≥7.0%)的患者[21]；(3)病程中出现无明显诱因的体重下降者。 二、初始胰岛素治疗方案的制定临床医师在制定胰岛素方案、剂量调整和设定糖尿病血糖控制目标时，除考虑病理生理因素外，还必须考虑社会经济因素，并统筹考虑安全性、可行性和科学性，制定个体化的血糖控制目标和起始治疗方案。同时，在治疗过程中，应及时进行临床评价，进行适当调整。 1．制定个体化的治疗目标：(1)长期血糖控制目标：一般而言，以反映最近2～3个月血糖控制情况的HbA1C为主要目标，兼顾空腹和餐后血糖达标(具体可参照《中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标的专家共识》[29]，表3)。(2)短期血糖控制目标：一般住院患者，降糖治疗以即时血糖达标为主要目标。一般推荐7.8～10 mmol/L(140～180 mg/dl)为宜。 点击查看表格 表3中国成人2型糖尿病HbA1C目标值建议 表3中国成人2型糖尿病HbA1C目标值建议 HbA1C水平 适用人群 |
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