运动方面

受试者可以选择在一周内分次活动，频率最低为每周3次，每次至少10分钟，在每周150分钟的总体力活动目标中可以包括75分钟的力量训练。

中等强度身体活动可以改善儿童和年轻成年人的胰岛素敏感性并减少腹部脂肪，除了有氧活动，还可以包括抗阻训练。此外，减少长时间久坐与餐后血糖水平中度降低相关。

然而，研究发现并非所有人都能理想地从改变饮食中碳水化合物、蛋白质和脂肪供热比获益，预防糖尿病。这提示营养要素分配应基于对患者目前的饮食模式、偏好和代谢目标进行个体化评估，地中海饮食、低碳水化合物饮食和控制高血压饮食（DASH）等其他多种饮食模式也可能适用于糖尿病前期患者。有研究观察到，这些饮食模式与2型糖尿病发生风险降低、体重减轻、血糖和血脂改善相关。

《2023年ADA指南》建议

将具有2型糖尿病高风险的超重/肥胖成年人转至与DPP一致的强化生活方式行为改变计划中，通过健康的低热量饮食（此为新增推荐）和≥150分钟/周的中等强度身体活动，达到并维持体重降低至少为初始体重的7%（证据等级：A）；同时强调可考虑多种饮食模式来预防糖尿病前期患者发生糖尿病（证据等级：B）。

鉴于生活方式行为改变计划对糖尿病预防的成本效益，《2023年ADA指南》指出，应向2型糖尿病高危成年人提供此类糖尿病预防计划（证据等级：A ），由第三方付款并应解决准入不一致 的问题。此外，根据个人偏好，采用经认证的技术辅助糖尿病预防项目或可有效预防2型糖尿病，应予以考虑(证据等级：B)。

多年来，美国疾病控制和预防中心（CDC）一直致力于推动国家糖尿病预防计划，旨在将预防糖尿病的生活方式行为改变计划推广到社区，同时解决医疗保险/补助覆盖糖尿病预防项目的问题。社区卫生工作者、糖尿病护理和教育专家、注册营养师及药剂师等均参与到此项工作中，通过在线资源（涵盖CDC认可的糖尿病预防生活方式改变项目 ）、开发糖尿病预防影响工具包、个体化医学营养治疗等手段在高风险人群中进行糖尿病预防工作。智能手机、应用程序、远程医疗等技术辅助项目促进了计划的实施，并辐射到了低收入人群和居住在农村地区的人群。

03

糖尿病前期的药物干预

仅通过饮食和身体活动的行为改变可能难以长期维持体重减轻，《2023年ADA指南》指出糖尿病高风险人群可能会从额外的药物治疗中获益。二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂如利拉鲁肽和司美格鲁肽、噻唑烷二酮类、睾酮和胰岛素均可降低特定人群的糖尿病发生率。

DPP项目表明，体重减轻是降低糖尿病进展风险的重要因素，体重每减轻1千克可使3.2年内糖尿病进展风险降低16%。奥利司他、苯丁胺托吡酯、利拉鲁肽、司美格鲁肽和替泽帕肽等减重药物在糖尿病前期患者中显示出不同程度的降低糖尿病发生率的效果。

相较于《2022年ADA指南》，《2023年ADA指南》新增了对于利拉鲁肽、司美格鲁肽和替泽帕肽的介绍，应该源自这些药物的研究证据积累。

目前，美国食品药品监督管理局尚未批准专门用于2型糖尿病预防的药物，除了 考虑成本、副作用和疗效外，还必须权衡每种药物以患者为中心的风险与获益。 这其中以二甲双胍作为糖尿病预防药物的安全性数据历时最长。

在DPP中，尽管二甲双胍降低糖尿病风险总体上不如生活方式改变有效，但在体质指数（BMI）≥35 kg/m2 的受试者和25～44岁的年轻受试者中疗效相当。而且在后续的糖尿病预防计划结局研究（DPPOS）中，组间差异随着时间的推移而减小，二甲双胍在10年随访期间明显节约了成本。DPP数据显示，对于有妊娠糖尿病（GDM）病史的女性，二甲双胍和强化生活方式干预均可使糖尿病发生风险降低50%，而且在10年随访期间，两种干预措施均保持高度有效。

在DPPOS的15年随访研究中，基线空腹血糖较高（≥110 mg/dl ）、HbA1C较高（6.0%～6.4% ）的受试者以及有GDM病史的女性接受二甲双胍治疗后糖尿病风险降低幅度更大，因而确定了二甲双胍治疗获益最大的受试者亚组。

由此，相比《2022年ADA指南》，《2023年ADA指南》将二甲双胍预防糖尿病的对象由糖尿病前期成年患者修改为与生活方式干预一致的2型糖尿病高风险成年人群（如DPP所示），尤其是25～59岁、BMI≥35 kg/m 2 、空腹血糖较高和HbA1C较高的成年人，以及既往患有GDM的女性（证据等级：A）。

同时提示，长期使用二甲双胍可能与维生素B12缺乏有关，应考虑对此类人群定期监测维生素B12水平，特别是有贫血或周围神经病变的患者（证据等级：B）。

维生素D是内分泌领域的研究热点。《2023年ADA指南》指出，尽管维生素D预防2型糖尿病的前瞻性随机对照试验显示，与安慰剂相比，维生素D对高风险人群进展为2型糖尿病无显著益处，但事后分析和荟萃分析发现，在特殊人群（血清维生素D水平达到100～124 nmol/L或≥125 nmol/L的受试者、非肥胖受试者 ）中具有潜在效果。未来需要进一步的研究来明确补充维生素D可能获益的患者特征和临床指标。

04

预防血管疾病和死亡

糖尿病前期患者通常存在高血压和血脂异常等心血管疾病危险因素，导致心血管疾病发生风 险增加。

《2023年ADA指南》建议

在此类人群中应筛查和治疗可改变的心血管疾病危险因素（证据等级：B ）。评估烟草使用情况、戒烟转诊（如果有指征 ）应该成为此类人群常规治疗的一部分。

值得注意的是，戒烟后的数年可能是糖尿病发生风险增加的时期， 在这一时期，应监测患者的血糖情况，并给予患者具有循证依据的生活方式行为改变以预防糖尿病。

在具有2型糖尿病风险的研究人群中，通过生活方式干预减轻体重，可减少心血管疾病危险因素，同时也减少了治疗这些危险因素的药物需求。在长期随访中，用于糖尿病预防的生活方式干预也可预防入组DPPOS的女性和大庆糖尿病预防结局研究的人群发生微血管并发症。大庆研究23年、30年的随访数据显示，生活方式干预减轻体重可有效预防心血管疾病，降低死亡率。

多项研究证据显示，他汀类药物与糖尿病风险适度增加相关。在DPP中，使用他汀类药物出现了与治疗无关的糖尿病风险升高（合并风险比为1.36；95%CI 1.17-1.58）。在心血管疾病一级预防研究中，他汀类药物治疗带来的心血管和死亡获益大于发生糖尿病的风险，这表明他汀类药物治疗具有良好的获益-危害平衡。

卒中后胰岛素抵抗干预（IRIS）试验是一项针对近期（＜6个月 ）发生过卒中或短暂性脑缺血、无糖尿病但有胰岛素抵抗（定义为胰岛素抵抗指数≥3.0 ）的患者进行的研究，评估了吡格列酮（目标剂量为每日45 mg ）相较于安慰剂的干预效果。研究结果显示，在随访的第4.8年，吡格列酮组患者发生卒中或心肌梗死以及糖尿病的风险均低于安慰剂组，但体重增加、水肿和骨折风险较高。也有研究显示， 较低剂量的吡格列酮可能会减轻不良反应，但需要进一步研究来证实该药在较低剂量下的获益。

基于上述研究证据，为了更好地指导糖尿病预防工作，《2023年ADA指南》在本节新增了以下推荐：

《2023年ADA指南》推荐

使用他汀类药物治疗可能会增加2型糖尿病高危人群罹患2型糖尿病的风险。在这些患者中，应定期监测血糖情况，并强化糖尿病的预防措施，但不建议停用他汀类药物（证据等级：B ）。

在有卒中病史、胰岛素抵抗和糖尿病前期的人群中，吡格列酮可以降低卒中或心肌梗死的风险，但需要与体重增加、水肿和骨折风险增加进行平衡（证据等级：A ），较低给药剂量可降低不良反应的发生风险（证据等级：C ）。

05

以患者为中心的护理目标

《2023年ADA指南》建议

对于具有2型糖尿病高风险的超重/肥胖成年人中，护理目标应包括减轻体重或预防体重增加、减少高血糖进展及关注心血管风险及相关并发症（证据等级：B）。

为了预防或延迟2型糖尿病及相关并发症，实施筛查、干预、监测前要考虑个体化的风险/获益评估，多方位的影响因素包括年龄、BMI和其他并发症，以及可能影响进展为糖尿病或发生并发症的终身风险等。

在DPP/DPPOS中，糖尿病高风险（粗发病率为14～22例/100人-年 ）患者的临床特征包括BMI≥35 kg/m 2 、血糖水平较高（例如空腹血糖110～125 mg/dl、糖负荷后2 h血糖浓度为173～199 mg/dl和HbA1C≥6.0%）以及有GDM病史的女性。相关风险模型分析也探索了基于风险的获益，结果显示，风险最高的患者获益也更高。

DPP入组了符合超重/肥胖标准的高风险人群，发现体重减轻是预防或延迟糖尿病的重要影响因素，在体重减轻更多的患者中观察到了更大的代谢获益。在DPP/DPPOS中，糖尿病 进展、糖尿病病程以及平均血糖水平是微血管并发症发生的重要决定因素。大庆研究发现，在前期6年干预结束时，从糖耐量受损回归至糖耐量正常或保持糖耐量受损而非进展为2型糖尿病的患者，30年内心血管疾病和微血管并发症的发生风险显著降低。糖尿病前期与心血管疾病发生率和死亡率增加相关，因此关注该类人群的心血管风险非常重要。

应该看到，糖尿病护理目标的建立应充分体现以患者为中心的思想，个体化评估、个体化干预并关注患者的风险/获益，才能有效提高干预效果，促进目标的达成。

《2023年ADA指南》推荐

应考虑采用药物治疗达到以患者为中心的护理目标，例如使用药物进行 体重管理，最大限度地延缓高血糖进展，降低心血管风险（证据等级：B ）。

对于糖尿病进展风险极高的人群，包括BMI≥35 kg/m 2 、血糖水平较高（例如空腹血糖110～125 mg/dl、糖负荷后2 h血糖浓度为173～199 mg/dl和HbA1C≥6.0%）以及有GDM病史的女性，应考虑强化预防措施（证据等级：A ）。

END

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