最新数据表明，将近 15％ 的前列腺癌为高危患者，伴随较高的治疗失败及死亡风险。作为重要的诊断和风险分层依据，无论是传统的 CT、骨显像还是多参数 MRI（multi-parametricMRI，mpMRI），结合正电子发射计算机断层显像的 CT（PET-CT），PET-MRI 等新型手段，影像学技术在这当中始终扮演着不可或缺的角色。

谈到高危前列腺癌的影像诊断，首先要明确该病的定义，多家权威医学机构现行的诊断标准（表 1）之间存在一定差异，尤其是在临床分期的认定标准上，这样的差异可能会影响到影像评估（图 1）。无论如何，高危前列腺癌的诊断标准需要包括所有的局部进展性和不易察觉的转移性癌，它仍有待于进一步完善。

纽约大学朗格尼医学中心泌尿科的 Bjurlin 等在 Nature Reviews 上发表文章，基于以上标准，对各种影像技术在高危前列腺癌评估中的应用进行了比较，文章从原发肿瘤（T）、区域淋巴结转移（N）及全身转移（M）三个方面进行了讨论。

表 1 现行高危前列腺癌诊断标准

图 1 高危前列腺癌的影像评估流程

原发肿瘤

1. CT 和 MRI  

CT 和 MRI 可以对原发肿瘤的临床分期及其和周围组织、器官的结构关系进行评估，是高危前列腺癌的经典检查手段。MRI 因其较高的空间分辨率和对比度，可认为是当前临床实践中可精确判断有无包膜外侵犯（extrapros­tatic extension，EPE）和精囊侵犯（seminal vesicle involvement，SVI）的唯一有效方法。

MRI 的 T2 加权像（T2WI）可清楚显示包膜在内的前列腺解剖结构，包膜外侵犯的常见表现包括不规则的凸起，非对称分布的神经血管束以及前列腺直肠角消失 （图 2），另有研究结果显示即便没有明显的扩散表现，肿瘤与包膜的接触达到 1.5 cm 也可视为诊断 EPE 的依据。

随着技术的进步，新型影像学检查如 mpMRI 得以广泛运用，它是在传统 T1WI、 T2WI 等常规序列的基础上结合了扩散加权 （diffusion weighted imaging，DWI）、动态对比增强 （dynamic contrast enhanced，DCE） 等功能序列的 MRI 检查，这一改进极大地提高了高危前列腺癌的检出率，报道显示结合影像学表现，mpMRI 对 EPE 的敏感度和特异度分别达到 83％ 和 99％。

然而，近年两项研究结果表明，mpMRI 的准确性很大程度上仍取决于包膜外侵犯程度，只有对 2 mm 以上的 EPE 才能保证较高的敏感性，这一点上需要阅片者丰富的经验和专业能力。

SVI 在 T2WI 表现为精囊部位的低信号病灶，特别是和肿瘤存在接触的情况下（图 3），某些条件下易造成误诊或漏诊，前者包括精囊部位的纤维结缔组织或淀粉样变，后者如肿瘤经由射精管侵犯精囊难以观察。mpMRI 的运用亦有助于提高对 SVI 的敏感度和特异度（分别为 83％ 和 99％）。

现有文献资料表明，对于需要手术的高危前列腺癌来说，MRI 对原发肿瘤的影像评估具有高度应用价值，而这样的评估对转移性癌来说意义有限。

图 2 利用 mpMRI 评估前列腺癌包膜外侵犯。横轴位 T2 加权像示前列腺后外周带减低信号，欠规则非对称的包膜凸起为肿瘤包膜外侵犯

图 3 利用 mpMRI 评估前列腺癌精囊侵犯。a. 横轴位 T2 加权像示左侧精囊腺融合聚集团块样 T2 减低信号，提示精囊侵犯。b. 冠状位 T2 加权像示肿瘤直接侵犯左侧精囊。c. 横轴位表观扩散系数图像（axial apparent diffusion coefficient map，ADC map）示左侧精囊 ADC 值显著减低

2. PET-CT

在过去 20 年里，PET 技术的运用为前列腺癌的影像学诊断提供了更多选择。很多研究证明，相对于未经治疗者的初次评估，PET-CT 在经局部治疗后复发者中发挥着更重要的作用 （图 4），Eiber 等搜集 248 例根治术后复发患者的临床资料发现利用 68 Ga-PSMA-PET–CT 对该病的检出率高于其他影像学手段，检出对象甚至包括部分 PSA 较低者（