急性肺栓塞（APE）是一种致命性心血管危急重症，在全球范围内都有着高发病率、高误诊率、高致死率的特征，且近些年 APE 的发病率逐年呈上升趋势［1］。其临床表现缺乏特异性，临床医师很难仅根据症状或体征确诊及评估其严重程度，早期识别和早期危险分层是 APE 临床处理的关键步骤，关系到下一步临床决策以及患者预后。本文将对 APE 的诊断及危险分层要点进行梳理分享。

一、急性肺栓塞的临床诊断要点

急性肺栓塞往往起病急，大部分无先兆表现，有部分患者起病即是猝死，及时且准确的诊断直接关系到患者的生命安全［1］，应根据临床可能性评估结果及时对患者进行疑诊和确诊相关检查。

1、实验室检查

•  血浆 D-二聚体：诊断敏感度为 92%~100%，如 D-二聚体＜500 ug/L，可排除急性肺栓塞。其主要价值在于排除急性肺栓塞，而对确诊意义不大。对老年患者应调整其临界值，调整公式 [＞50 岁患者：年龄（岁）×10 ug/L]。

•  动脉血气分析：急性肺栓塞常表现为低氧血症、低碳酸血症及肺泡动脉血氧分压差增大，但有 40% 的肺栓塞患者可表现为血氧分压正常，20% 表现为肺泡动脉血氧分压差正常。

•  血浆肌钙蛋白：肌钙蛋白升高多提示心肌受累，肺栓塞预后不良。

•  B 型利钠肽（BNP）及 N 末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）：急性肺栓塞患者可导致右室扩大，诱发 BNP 升高，同时该指标可用于评估急性肺栓塞的预后。

2、心电图

较为多见的表现包括 V1~V4 导联 T 波改变和 ST 段异常；部分病例可出现 SⅠQⅢTⅢ 征；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型 P 波；电轴右偏，顺钟向转位等。 

心电图表现有助于预测急性 PTE 不良预后，与不良预后相关的表现包括：窦性心动过速、新发房颤、新发的完全或不完全性右束支传导阻滞、SⅠQⅢTⅢ 征、V1~V4 导联T波倒置或 ST 段异常等。

3、超声心动图

超声心动图在提示肺栓塞诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图检查可发现右心室后负荷过重征象，包括出现右心室扩大、右心室游离壁运动减低、室间隔平直、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减低。

不允许即刻性 CT 肺动脉造影时，超声心动图可以通过提供右心功能不全的证据，并结合患者的其他症状，先行溶栓，挽救生命。

4、肺栓塞确诊影像学检查

• CT 肺动脉造影（CTPA）：显示肺动脉内栓子形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺功能及心腔径线，评估心功能状态；对亚段以下栓子的评估有一定的局限性。

• 核素肺通气/灌注（V/Q）显像：对肺栓塞诊断有明确价值，特别是不适宜做 CTPA 的患者。在诊断亚段以下肺栓塞中有特殊意义。易产生假阳性。

• MRI 检测：空间分辨率低、技术要求高，不作为一线诊断方法。

• 肺动脉造影：由于其有创性，更多应用于指导经皮导管介入治疗或经导管溶栓治疗。

上述各检查单独用于预测肺栓塞中都有其各自的局限性，应把其有机地统一、联合起来，能有效提高肺栓塞诊断的灵敏度和特异度，诊断效能将更强。

二、重视 APE 危险分层改善患者预后

因急性肺栓塞症状多样，缺乏特异性，肺内血管血栓的体积大小、阻塞部位会影响患者预后，一旦确诊 APE，需尽快对患者进行早期危险分层并采取对应的治疗措施，可显著改善患者临床预后。

2018 版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》［2］明确推荐建议对确诊的急性 PTE 患者进行危险分层以指导治疗。我国肺栓塞注册登记研究（CURES）［2］结果显示，使用优化基于危险分层的 APE诊治策略可显著降低住院患者病死率，其与临床的相关性已得到有效证实。研究系统分析了近年中国肺栓塞住院患者基于危险分层的临床诊疗以及住院期间转归的变化情况，揭示了患者全因死亡率和 APE 相关死亡率的显著下降趋势，这一趋势与欧洲和北美国家近期发表的研究数据接近。

APE 危险分层评分作为一种决策工具，通过临床、实验室或影像学等参数综合预测以确定出现既定终点事件的可能性，快速对急性肺栓塞患者病情严重程度进行准确评价，以采取更加个体化的治疗。

1、常用的 APE 危险分层评估量表

国内现行常用的是 2018 版中国指南推荐的危险分层评估量表。

① 首先根据是否合并血流动力学障碍分为高危和非高危（血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危），有助于在床旁快速识别以制定最佳治疗措施；

② 对于血流动力学稳定的非高危组，需要综合右心室功能不全和心脏生物学标志物情况再分为中高、中低危、低危组（表1）。

表 1. 2018 版中国指南肺血栓栓塞危险分层

2、常用的 APE 危险分层评估工具［3］

评估量表较为客观且简便易行，但仍需大样本、多中心临床数据验证。国外指南推荐将 PESI 或其简化版本 sPESI 作为划分中危和低危的标准，此分型标准主要用于评估患者预后，决定患者是否早期出院，临床可参考应用。

1）急性肺栓塞临床评分系统（PESI）

包括年龄、男性、癌症、心力衰竭、慢性肺疾病、心率 ≥110 次/min、收缩压＜100 mg、呼吸频率 ≥30 次/min、体温 ＜36℃、意识状态改变、动脉血氧饱和度＜90% 相关数据将患者分为 5 个死亡风险依次增加的类别，该评分预测预后效能稳定。

PESI 是迄今使用最广泛的肺栓塞临床预后评分，由于最低的 PESI 分值具有很高的阴性预测价值，故 PESI 评分的主要优势是可除外不良预后。PESI 评分的主要局限性是其需要很多指标，计算较为复杂，在临床快速评估方面欠佳。

2）简化肺栓塞严重程度指数（sPESI）

PESI 因其基于 11 个不同权重的变量计算较为繁杂。sPESI 删除了 PESI 中与死亡无关变量，包括年龄 ＞80 岁、心力衰竭/慢性肺疾病、癌症、心率 ≥110次/min、动脉血氧饱和度 ＜90%。sPESI 与 PESI 预测预后效能相似，且较 PESI 更为便捷，但易高估不良预后风险。

3）BOVA 评分

基于门诊数据开发的 BOVA 评分，将患者分为风险依次增高的 3 个等级（收缩压为90~100 mmHg、心肌肌钙蛋白升高、右心功能障碍、心率 110 次/min），适用于识别血流动力学稳定且无合并症的 APE 患者。由于 BOVA 评分可能会低估合并其他疾病的 APE 患者死亡风险，不应将其用于识别适合早期出院的患者。

4）改良 FAST 评分

FAST 评分(H-FABP>6g/L、晕厥心动过速)包含的心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)不是常规检测项目，改良 FAST 评分建议用高敏肌钙蛋白（hsTnT）代替 H-FABP，适用于无法准确行右心功能障碍评估的患者。改良 FAST 评分可用于识别血流动力学稳定的 APE 患者，且分层能力较好。在无法准确评估右心功能障碍时，此评分更为适用，但改良 FAST 评分不包括合并症，存在与 BOVA 评分类似的局限性。

这些评估工具在中国 APE 患者中的效力仍需随机对照试验进一步验证。此外，将生物标志物等潜在预后因素纳入旧评分，或探索针对特定人群的新评分，可能是危险分层评估工具的下一步研究方向。

小结

对急性肺栓塞患者进行及时的确诊和准确的危险分层是临床诊疗的重要环节，可以显著改善预后。血流动力学状态、sPESI 评分、右心功能和心脏标志物等是常用于预测预后的指标，可指导临床医生选择治疗方案。随着对肺栓塞认识的加深，我们不能仅仅满足于对疾病的简单诊疗，应该更注重疾病细节的把握和探究，才能使患者最大受益。

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参考文献：

1. 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会，全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志，2018，98(14):1060-1087.

2. Zhai Z, Wang D, Lei J, et al. Trends in risk stratification, in-hospital management and mortality of patients with acute pulmonary embolism: an analysis from the China pUlmonary thromboembolism REgistry Study (CURES). Eur Respir J. 2021 Oct 28;58(4):2002963.

3. 陶禹至，韩婧，刘维佳,等. 急性肺栓塞常用危险分层评估研究进展. 中华结核和呼吸杂志，2022，45(03):325-328.

编辑： 李淑芬

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