在非常严重的颌骨吸收的情况下,剩余骨的高度和宽度不足,可能使我们无法植入常规根形种植体。这种进展性的、严重的颌骨吸收是由于长期存在的无牙颌状态和软组织支持式义齿对颌骨造成的损伤性牙合力造成的。这种严重的骨吸收带来的一个棘手的问题就是义齿固位不佳，尽管经过了多次重衬，但在正常饮食或仅进食软食的情况下义齿还是无法稳定，患者不得不用大量的义齿粘结剂来固定全口义齿以便使义齿能够在说话的时候不脱位。除了义齿无法固位造成的生活质量问题外，由于没有足够的咀嚼而导致营养的缺乏，导致患者消化系统紊乱，包括返酸和食道阻塞，甚至会引起代谢紊乱，也使这成为一个威胁健康的难题。1 长期过量使用含锌的义齿粘结剂还可能导致低铜血症和严重的神经源性疾病。2-4 另一个主要的并发症是对暴露的下齿槽神经造成直接的压迫，严重的下颌骨吸收会导致下齿槽神经管和颏孔的暴露，因此也可能导致三叉神经痛。5 在这些情况下，骨膜下种植体可能会给患者带来巨大的帮助。骨膜下种植体的定义是，一种特殊制作的支架式结构，它能够适应上下颌骨支持区的解剖形态，有一定范围的伸展能够对上面的修复体提供支持和固位。支架包括带或不带连接杆和支柱的粘膜下延展部分。支柱被分为外围的、初级和次级的。骨膜下种植体可以设计成全牙弓支持或单侧牙弓支持，并且可以即刻负重。自从Branemark 教授在1981 年提出了骨结合的概念后，根形牙种植体的治疗已经取得了巨大的成功。但在那之前，骨膜下种植体，以及叶片状种植体和盘状种植体已经常规用于支持固定的、活动的、全口或部分义齿。骨膜下种植体是特别设计和制作的，它能够刚好适应骨的形态，安放在骨的上方，牙龈粘膜的下方。其制作和安装有两种方式。第一种也就是最原始的技术是“双重外科技术”。通常是在镇静麻醉下进行，暴露颌骨，用特制的个别托盘和特殊的印膜材料（不是藻酸盐印膜材）制取颌骨的印膜。可能的话，在颌骨仍暴露时记录正中关系位时的上下颌之间的垂直距离，这个距离决定了骨膜下支架基台的高度和修复体的高度。严密缝合牙龈，患者离开前给他佩戴面罩式的挤压绷带。

用石膏灌入印膜形成了一个颌骨的模型，技师用模型铸造出了带有上部结构的骨膜下种植体，包括最终的义齿。第一阶段外科法取模后六到八周，开始第二个阶段治疗，将颌骨再次外科暴露，种植体放置到位并缝合牙龈。这个治疗方法非常常用，有很好的预见性，因为它所采用的都是修复中非常常用和熟悉的技术，用来制作支架式种植体和最终的义齿。但是对于患者来说这种创伤会令患者非常不满意，造成对后续治疗的恐惧。随着上世纪80 年代末和90 年代初CT 扫描技术的发展，和近十年来锥形束体积断层扫描仪(CBVT) 在口腔外科诊断和辅助制定治疗计划中的普及应用，以及采用计算机辅助设计制作的方式，我们对于解剖结构的复制能够做到越来越准确，我们能够得到更加精准的医学模型，这使骨膜下种植体第一阶段通过外科手术制取模型成为了历史。还有一种方法就是“一次性外科手术法”，用特殊的CT/ CBVT 对全牙弓进行扫描，制作带有树脂基托（含25% 的硫酸钡）的终义齿的复制品（放射线模板），硫酸钡可以在三维影像上作为放射线阻射剂显示出软组织的结构轮廓（图3）。

放射线模板在扫描中磨损，使用扫描的数据和更先进的计算机模型技术，建立颌骨的模型和上面覆盖的软组织模型。技工利用这个颌骨和软组织（图5）的立体制版模型（图4）个性化的制作出骨膜下种植体和用于即刻功能负重的义齿。

然后实施外科手术，暴露颌骨放入种植体，用骨螺丝钉将其固定在颌骨上，种植体和其下骨面之上的任何间隙，外科医生都会用骨替代材料进行充填，根据医生的喜好可以选用不同的骨替代品并采用骨引导再生技术。关闭缝合粘骨膜，连接义齿作即刻负重。按照常规方式给予患者术后医嘱以及义齿的护理，并使用可伸缩的加压绷带。这种一阶段式的方法对于考虑作骨膜下种植体的患者来说更容易接受，这些患者不愿意为了在颌骨内植入特定型号的根形种植体而经历数次骨增量手术以增加牙槽嵴的宽度和高度。根据植骨的位置和植骨材料的不同，患者可能要花费六个月到两年或者更多的时间，才能获得最终的义齿。经常，患者可能会由于健康原因或出于对费用的考虑，不能够或愿意接受复杂的植骨手术。

病例报告1 患者为61 岁白人女性，主诉为下颌义齿无法固位，而且每次佩戴义齿都会引起下颌的剧痛和烧灼样感，她通常都只是出于对美观的考虑才会佩戴义齿，而从来不带着义齿咀嚼，在有别人在场时都会寻找理由不进食。她已经看了好几个牙医，包括修复科医生，他们都不能够制作出令患者满意的佩戴舒适的下颌全口义齿。她也曾经咨询过几位口腔颌面外科医生，他们也只是推荐她在颏孔前区做几次上置法自体骨移植，以后做种植体和软组织支持的覆盖义齿，这种覆盖义齿还有可能由于咀嚼时游离鞍基下沉压迫暴露的颏神经和下齿槽神经而造成疼痛。患者一个重要的疾病史是由于绝经后骨质疏松每月一次服用伊拜膦酸钠缓释剂。她同时还患有高血压，因为服用噻嗪类利尿剂和茁阻滞剂高血压已得到控制，患者还患有恐惧症，并且经常服用阿普唑仑。患者社会史也很有价值，她八年前丧夫，但社会活动频繁，她唯一的儿子在咨询后三个月就要结婚了。牙科疾病史为曾患有牙周疾病，这使她在三十多岁时就丧失了所有的牙齿，现在上下颌骨发生了严重的萎缩。二十年前，她接受了下颌种植全口义齿的治疗，但在过去的这些年里，那些种植体由于这样或那样的原因一个个失败了，最后剩下的那一枚种植体也折断了，折断留在骨内的种植体断片尽管骨结合完好，但已经失去了作用，双侧下齿槽神经颏孔部分和颏神经完全暴露于牙槽嵴顶，仅有牙槽嵴顶的软组织包绕。

我们从锥形束体积断层扫描中提出了原始全景片，并以此为依据制定了我们的治疗计划。

治疗计划一总的治疗时间：八到十二个月· 以髂前上棘作为供体区，取自体块状骨移植于颏孔前区域和下颌后区，并作双侧颏神经和下齿槽神经管的移位，使其更偏向根方和侧方。·常规麻醉下行外科手术。· 在下颌植骨后当时戴入上颌全口义齿和下颌即刻全口义齿。 · 愈合期为六个月，然后植入四枚种植体，制作种植体支持的locator 固位的下颌覆盖义齿，或者植入八枚种植体支持固定的粘结桥，然后根据种植体的初期稳定性决定是做即刻负重还是四个月后延期负重。

治疗计划二·总体治疗时间：六到八个月（患者选择该治疗方案）。 

· 植入一阶段式下颌骨膜下种植体（与颌骨接触侧表面覆盖羟磷灰石），用骨内螺丝钉做坚强固定，同期做双侧颏孔和下齿槽神经管根方侧方移位。 · 给予静脉镇定剂，在意识清醒情况下，局部麻醉进行外科手术。 · 即刻戴入上颌和下颌全口义齿，下颌全口义齿采用四个locator 基台进行固位。· 两个月后对下颌覆盖义齿进行永久重衬。

病例报告2 患者为48 岁白人女性，主诉为下颌种植体支持杆卡式覆盖义齿非常不舒适，佩戴不理想，并且从外观上难以接受。她同时还对上颌义齿的固位和感觉不满意。她曾咨询过几位牙医，包括修复医生、牙周医生和颌面外科医生，他们给她推荐了许多种治疗方法，包括拔除现有种植体，在更理想的位置和角度植入新的种植体，甚至还有医生建议把杆卡式固位方式更换为单个种植体固位方式（O 环、loca 原tor 等）所有医生都建议重新制作上颌义齿。疾病史意义不大，她被分类为ASA1 患者，社会史有意义，她五年前离婚，并计划在不久的将来再次结婚。牙科疾病史显著，她18 岁时在牙医的建议下拔除了所有的牙齿，十年前，在下颌中线区植入了四枚种植体，其中一枚已经脱落，杆卡固位体被安放于三枚种植体上并仍发挥着作用。两年前，她的牙周医生为她拔除了失败的种植体，并推荐了一位修复医生为她重新制作了上下颌总义齿。在评价了锥形束体积断层扫描中提取的原始全景片后，我们为她制定了治疗计划。患者选择的治疗计划总的治疗时间为八到十二周。·取出下颌前牙区杆卡式固位体，用locator基台代替，并在剩余的三枚种植体上制作新的种植体支持式覆盖义齿。 ·一阶段式植入上颌骨膜下种植体（与骨面接触侧覆盖羟磷灰石），用骨螺丝钉作坚强固定。·给予静脉镇定剂，在意识清醒情况下，局部麻醉进行外科手术。·在种植体植入后立即戴入lo原cator 固位的上颌全口覆盖义齿。

结论这两个患者和其他人都愿意她们采用骨膜下种植体进行咬合恢复，而没有任何意外发生的并发症，她们每次到卫生医生那里复诊时都表示种植义齿令人满意。

编辑： 高原