口腔颌面外科手术易造成三叉神经的末稍损伤。尽管此类损伤大部分不需要进一步干预就会自发恢复神经感觉，但这些损伤有时可能导致严重的功能缺陷[4]。这种情况会造成颌面部功能衰退，严重影响生活质量[1]。

下颌神经较眼神经和上颌神经更易受到损伤[5]。在三叉神经的分支中，下牙槽神经（inferior alveolar nerve, IAN）最易受到损伤，其次是舌神经（lingual nerve, LN）[5,6]。在第三磨牙拔除术及下颌升支矢状劈开截骨术（sagittal split ramus osteotomy, SSRO）、牙髓治疗和牙种植术中，这些神经会发生神经感觉障碍（neurosensorial disturbance, NSD）[1]。修复前手术、局部麻醉注射、各种类型的正颌手术、涉及下颌切除的消融肿瘤手术、放射性骨坏死、骨髓炎或颌面创伤等也是潜在的病因[1,7]。以上各种手术过程中下颌神经损伤的风险在0.54%～39%之间[5]。

笔者并未列出神经修复手术明确的指征或禁忌证，而是根据临床观察及患者对自身状况的主观感受做出决定。因此，已确诊/未确诊但由2~6个月的神经感觉测试（neurosensory test, NST）或任何时间的磁共振神经影像学（magnetic resonance neurography, MRN）检出Sunderland IV级和V级损伤的患者，需要进行手术治疗。然而，如果患者未对自己的状况感到困扰，则不需要手术，因为感觉丧失可能不会恶化。

神经损伤的数据并不总是可靠的，因为大多数是基于个人经验和回顾性研究得出的[1]。由于结果标准和评估方法的差异，从神经损伤的研究中得出正确的结论也颇具挑战性[8]。然而，术者应具备精准的解剖学知识，并结合临床及影像学资料，以尽量避免发生与神经相关的并发症[6]。本综述旨在通过评估现有文献来回答IAN和LN损伤是如何发生和处理的，以及神经修复的未来发展趋势。

材料与方法

利用PubMed数据库对发表的关于IAN或LN损伤及修复的研究进行全面的文献检索。检索包括以下关键词和MeSH主题词:[“舌神经”OR“下牙槽神经”]AND[“神经修复”OR“神经损伤”OR“治疗”]。在检索到的文章中，对摘要进行相关性审查，然后检索全文分析。动物研究、个案报道、非英文文章及最终无法进行全文评估的文章均被排除在外。为使本综述尽可能保持最新，我们优先考虑了过去5年(2015—2020年)发表的系统综述和荟萃分析。

讨论

功能评估方法

IAN和LN的损伤主要是医源性的，因此有时难以向患者解释。全面、准确的临床评估至关重要。为获得更好的治疗效果，也为避免后续可能出现的法律纠纷，医生必须向患者提供告知并发症的正式文件。在进行任何评估之前，拍照准确记录患者神经感觉缺陷的区域至关重要，以便能够在后期进行比较。患者的主观感受被视为是最敏感的指标，因为即便使用高科技的检查方法，也可能忽略检查中的轻微变化。然而，哪种评估方法最为理想仍存在争议[6]。机械感受性评估方法包括静态轻触觉检测、方向判定和两点辨别(尖锐和钝)，而伤害性评估技术包括针刺觉检测和温度觉检测（温暖和寒冷）[6]。每个患者的两点辨别力可能不同，但平均值在5 mm左右。但是由于其主观性强，很难重复，该方法也并不一定可靠[9]。当患者有疼痛症状时，有几位研究者将诊断神经阻滞作为另一种主观评估临床感觉的方法。如果神经阻滞后疼痛缓解，那么微神经外科介入治疗可为患者提供满意的治疗效果[6]。

轻触觉、针刺觉和两点辨别是LN损伤功能评估的首选方法[10]。纤毛机械刺激针通常用于标准化评估轻触感，将患者的回答以4分制进行评分，0分表示没有反应，3分表示最大反应，且与对侧没有明显差异。针刺测试是使用尖锐探针附加15g力来检查疼痛或刺痛的。两点鉴别时，患者闭眼并伸舌。首先，通过测试舌上受影响和未受影响的部位，确定报告为“两点”的最小距离，并将之设定为该特定患者的阈值[10]。此外，根据笔者的临床经验，患者通常无法区分舌体上距离小于12 mm的位点。

Tinel征也是一个有用的评估工具。它表现为在损伤部位施加压力后于神经分布位置产生的刺痛或疼痛。尽管Tinel征最初用于四肢周围神经的测试，但它现被用于评估LN的损伤，因为LN不同于IAN，未在下颌神经管内受到保护[11]。阳性信号的重要之处在于它可能提示神经瘤的不连续性，有助于决定是否进行手术[12]。

其他客观的感觉测试包括：用脑电图对神经进行电生理评估；用肌电图监测顺向神经电位；通过电极的电刺激引起的眨眼反射[13-15]。

MRN的作用

尽管NST对LN损伤具有较高的阳性和阴性预测值(分别为93%和100%)，但对IAN损伤的预测值较低，假阳性和假阴性率分别高达23%和40%。损伤后第一个月内的NST结果不可靠，因为术后的变化及患者和/或医生无法重复感觉反应。此外，NST不能确定损伤的具体位置或为手术提供解剖结构。MRN是一种专门用于周围神经的成像技术，它提供了一种无创的神经肌肉解剖图，并解析了多个正交平面上的神经内结构[16]。

目前，有2种不同的磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)方法可用于研究周围神经：解剖MRN和基于弥散的功能性MRN，特别是弥散张量成像(diffusion tensor imaging, DTI)。MRN通过显示神经直径改变和神经内T2信号强度比(T2 signal intensity ratio, T2SIR)异常来检测神经病变。DTI有助于评估神经内病理生理和与轴突变性及脱髓鞘相关的弥散特征改变[17]。

在一些研究中，我们已经证明MRN与NST水平/医学研究理事会量表(Medical Research Council Scale, MRCS)评分和手术结果由中等到良好的相关性。术前通过NST测量的Sunderland分级与手术结果(n=26)吻合的病例占58%(15/26)，高估手术结果的病例占8%(2/26)，低估手术结果的病例占35%(9/26)。总的来说，MRN提供了关于IAN和LN损伤状态乃至修复后的有价值信息，这些信息影响决策制订和治疗[18]。

MRN在患者治疗中的优势在于能够提供IAN和LN的非侵入性客观信息，可以在损伤前、损伤后和修复后阶段区分正常与不同程度的神经疾患。与手术结果的相关性为中等至良好。如果一项随机临床试验可以证实其与手术前NST的关系，那么将IAN和LN患者治疗的新策略与当前的方案相比，能够更快发现不可复性损伤，且在NST测试期间不再依赖患者对临床刺激的反应，进而改善修复的结果。同样，早期发现可复性损伤可以降低非必要手术干预的风险[18]。

影响恢复的因素

最终的功能感觉恢复(functional sensory recovery, FSR)受年龄和术前神经感觉功能的影响[8]。神经损伤的病因、严重程度和机制、神经元再生的个体差异、神经元炎症/感染的程度、瘢痕的形成、外科医师的经验及用于修复的显微神经外科技术均影响FSR的结果。

笔者强调了显微神经外科手术成功修复的3个主要阶段，即手术入路、准备和显微手术阶段。手术入路阶段是后续阶段完成的前提，其在总体上显著影响结果。在这一阶段，暴露应始终包括近端和远端的正常神经组织，且建议暴露神经长度为1 cm，以便准备和松动。通过适当的牵引和维持邻近组织，提供清晰的视野。最后，外科医师应确保使用手术显微镜或放大镜的手术平面。第二阶段为准备阶段，目的是识别近端和远端的正常神经。这一阶段包括解剖神经系膜以探查神经外膜组织是否有病理改变，如神经瘤（图1）或瘢痕；从正常的神经束中识别异常神经束（如神经束内瘢痕）；如果神经束异常，则切除神经末端，直到可通过其白色、饱满和突出的外观与神经束间的出血来辨识正常神经束。显微手术是第三个也是最后一个阶段，其目的是在没有任何张力的情况下连接正常神经组织[19]。如果神经间隙≤5 mm，则可以直接行神经吻合，而如果间隙＞5 mm，则需要利用神经移植物(自体移植物、同种异体移植物或导管)进行吻合。

图1 右下颌第三磨牙拔除后形成的右舌神经创伤性神经瘤

早期修复与晚期修复

在Seddon发表影响FSR的因素后，神经损伤至修复的时间受到重视，因此研究者开始着力于研究早期干预对最终恢复结果的影响。

对于IAN或LN损伤，损伤后允许3～9个月的自发神经再生，在此期间对患者进行定期监测至关重要。在这段时间之后，如果未观察到FSR，则考虑手术干预[1]。

早期的神经修复研究也表明，损伤后的6个月内进行治疗可以获得更好的结果，而6个月后的IAN和LN修复结果难以预测[20-22]。但近期研究也表明，为了在LN或IAN修复后获得有效的FSR，最好分别在9个月或12个月内进行手术干预。有报道显示，每过一个月，改善的概率就会下降5.8%[23]。

最近的一项荟萃分析中纳入的8项研究显示，早期修复对FSR没有显著影响，而4项研究显示早期修复与恢复正相关。值得注意的是，不同研究对“早”和“晚”的定义有所不同。有些研究认为损伤后的前6个月是“早期”，而另一些研究认为损伤后的3个月乃至前2个月是“早期”。总体而言，与延迟或晚期修复相比，早期修复似乎获得了更好的最终FSR，尽管具体的时间范围尚不明确。一旦发现恢复低于FSR水平，且无法自发恢复，那么及时的手术干预可能会预后更好[1]。

前3个月的神经修复比3个月后的干预更有可能实现FSR。此外，与更晚的修复时间相比，6个月的时间点也很重要，但重要程度较低[1]。

早期修复，即损伤90天内完成的修复，比90天后的修复更能在早期获得FSR [24]。一项关于LN损伤的系统综述支持早期修复的概念，因为早期修复与FSR正相关，且是FSR最重要的预后因素。尽管研究对“早期修复”的定义不同，但对有手术指征的LN损伤患者，应尽早接受治疗。由于早期的自发恢复时间为3~6个月，处于此期的临界患者难以评估，且这一时期与早期手术修复期重叠[8]。

在修复时间对LN修复的影响这一问题上，矛盾的信息阻碍了正确的决策。因此，每位外科医师在决策过程中都应做出正确的判断。即使在长时间的观察期没有改善的情况下，寻求治疗的患者也可能从神经修复中受益，只要患者具备手术指征[8]。笔者认为，患有神经性疼痛的患者，即使延迟手术也会受益。

针对LN修复，研究人员提出了治疗方法。Atkins等最近的一项研究重点关注下颌第三磨牙拔除后的LN损伤，并指出如果术中观察到LN切面，或术后麻木或感觉异常，则应及时进行手术治疗[10]。

其他几项研究也提出早期修复有带来更好结果的趋势，尽管结果没有达到统计学意义[24-26]。其中一项研究显示，早期修复1年后获得FSR的可能性是晚期修复的2.3倍，但在长期随访时，早期修复组和晚期修复组的结果没有差异[24]。然而，还有几项研究未能确定修复时间是影响神经感觉恢复的重要因素[1,26-28]。

直接修复与间接修复

神经移植在IAN和LN修复中有明显效果[26,29]。一些研究显示，与直接神经修复相比，由于修复部位的张力降低，使用神经移植物可以观察到在主观和客观上更好的长期治疗效果[27]。神经再生与张力负相关，它使神经束的横截面积收缩。这种收缩增加了内部压力，从而影响了肌束内的营养血流量[2,4]。临床前研究表明，5%的神经伸长可出现缺血，而7.4%的神经伸长可出现轴突再生受损。对于三叉神经来说，该长度约为5 mm。

术中如果使用9-0尼龙缝线无法固定神经两端，则可以确定为张力过大。理想情况下，根据神经的大小，需要进行4~6次缝合。建议使用适宜数量的缝合线，因为过多的缝合线可能引发更多炎症反应。

由于腓肠神经或耳大神经的神经束数量与IAN或LN相近，因此它们常用于自体神经移植[5]。也可使用锁骨上神经、胸长神经和颈丛神经[5,30-32]。另一方面，颈横神经和枕小神经被认为不如耳大神经和锁骨上神经可靠[5]。

自体移植物为神经再生提供了适宜的环境。与生物相容性不确定的同种异体移植物相比，自体移植物的主要优点是没有发生免疫反应的风险。此外，尽管需要第二个手术部位，获得自体移植物通常是简单、易行、安全的[33]。自体移植物的主要缺点是供体部位受损和可用性有限[34]。另一方面，同种异体移植不存在供应有限的问题，且没有额外的手术操作，因此可以减少手术时间和潜在的供体部位并发症。然而，成本上升、潜在的免疫反应和疾病传播的风险是异体移植的主要缺陷[5,35]。组织学上，脱细胞移植物表现出与自体移植物相似的轴突再生模式[5]。

修复中也可使用不可吸收和可吸收的非生物导管。不可吸收的导管留在组织内，可能引发排异反应或引起刺激，而可吸收的导管则可以作为临时支架[5]。自体静脉移植物的导管可以成功重建间距＜5 mm的、间距在5～14 mm之间的IAN[36]。

目前并未显示IAN和LN在初次重建中的差异[7]。在LN修复中，舌头的运动可能导致移植物塌陷，而IAN位于下颌神经管内则没有此类问题[36]。另一方面，由于LN并未被限制在下颌神经管内，它可以发生移动。研究中如果观察到IAN和LN修复之间FSR的差异，这可能是由于无法充分松动IAN并确保无张力修复，而不是因为神经恢复有内在的差异[7]。

在一项评估直接LN修复效果的系统综述中，有6项研究适合进行分析。6项研究均符合英国医学研究委员会(British Medical Research Council, BMRC)的标准，这有助于标准化手术干预后的恢复水平。因此，根据BMRC标准，FSR被确定为S3或以上。因此，该综述未能揭示FSR和导管使用之间的显著关系[8]。笔者认为，需要更多的随机临床试验和前瞻性研究来明确导管对IAN和LN修复的FSR的积极作用。

治疗

治疗的关键在于了解神经损伤对患者生活质量的影响，并相应地提供心理治疗，通过及时的告知、解释、支持和对治疗保持现实期望[6,37]。

术后如何评估IAN或LN仍需要明确的共识[9]。可通过轻触觉、针刺觉、两点辨别、温度觉、味觉测试和菌状乳头检查评估LN损伤病例的神经感觉[1]。

急性神经损伤的治疗从药物治疗开始。药理学上，皮质类固醇或非甾体抗炎药(non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs)可能对急性神经损伤有治疗效果。在损伤的第一周内使用高剂量的肾上腺皮质激素有助于减少神经病变及抑制神经瘤的形成[6,38]。当术中出现创伤时，静脉注射地塞米松有助于减少神经炎症并促进其恢复[39]。然而，当术中观察到IAN横断时，微神经外科干预或将患者转诊给显微神经外科医师是非常有必要的[6]。治疗中也可考虑使用抗抑郁药、抗惊厥药、抗交感药物或生理疗法，如经皮神经电刺激、针灸、冷冻疗法和弱激光疗法[6]。

如果术后1周仍存在NSD，则应每周继续检查，持续3周；而后每2～3周检查一次，持续12周[6]。

一种理论认为，在神经远端部分发生完全的沃勒变性之前进行手术干预是最可预测的，这一过程持续约3个月；而其他学者认为，由于神经变性过程缓慢，可能需要4~6个月[6,40]。

周围神经损伤的手术治疗范围从外神经松解术到直接微缝合、胶合、移植、神经套管术和激光焊接[41]。如果可以实现无张力修复，则应直接进行神经吻合(图2)。尽管适用性有限，但对神经进行额外的解剖和松解可能有助于减少或消除神经间隙[7]。Juodzbalys等认为，直接吻合待修复神经的疗效最佳[6]。然而，这可能难以实现，尤其在时常导致IAN不连续的下颌骨切术中。在这种情况下，根据现有报道，可采用神经保留术及使用自体神经移植物或同种异体神经移植物立即重建等处理方式[42,43]。

图2 使用4条8-0 prolene缝线在无张力的情况下直接吻合左舌神经

除了端端修复外，使用外部和内部神经松解、切除和使用自体腓肠、耳大神经或内侧前肢神经移植物、隐静脉移植物或同种异体移植物、胶原或聚乙醇酸导管等技术进行直接或间接吻合，得到的结果也各不相同[6]。当神经无法直接吻合时，可以使用移植物或导管来桥接神经间隙[7]。尽管存在需要第二个手术部位、疤痕、供体部位发病率、神经瘤形成、供体部位敏感性丧失和可用性有限等缺点，自体神经移植(图3)依旧是修复较长神经间隙的金标准[7,41]。

图3 自体神经移植

（A）箭头显示解剖过程中暴露的右腓肠神经；（B）采集并制备用于下牙槽神经损伤修复的腓肠神经移植物标本。

此外，神经套管术（图4）通过导管提供了一个有利的微环境，可以在其中添加细胞成分和生长因子以促进神经再生[41]。这些导管可以是合成的(不可吸收的，硅胶)或可吸收的(I型胶原蛋白，聚乙醇酸，或猪小肠黏膜下层)[7]。导管不建议用于超过6 mm的神经缺损重建。另外，在直接缝合＜6mm的神经间隙后，导管可以促进神经再生[7,44]。尽管在神经间隙修复中疗效有限，但导管可作为辅助材料，在结合部位的周围作为神经包裹或连接体辅助修复，用于初级修复或同种异体移植物重建[7]。

图4 连接器修复标本

根据缺损长度和近端左舌神经残端直径选择经处理的同种异体移植物。然后使用8-0尼龙缝线在每端12点钟位置将同种异体移植物在背板上缝合到猪神经连接器上。然后将移植物带入手术区域，并用8-0尼龙缝线以类似的方式将远端和近端残端固定到神经连接器上。

经处理的同种异体神经移植物(processed nerve allografts, PNAs)有助于避免自体移植物采集引起的供体部位并发症。人类PNAs(图4)是由捐赠的预变性、脱细胞和灭菌的人类周围神经组织制成的细胞外基质支架[7]。

一些研究报告称，在IAN和LN重建中，与直接神经吻合相比，使用导管或连接器进行无张力吻合的感觉障碍更少，分别有95%和89%的FSR率[7,45]。

如果种植术后出现IAN损伤，当怀疑与下颌管接触或受压迫时，应在术后36小时内考虑移除种植体[46]。尽管如此，移除种植体并不能解决所有损伤，尤其是当损伤与撞击以外的来源有关时，如无意中钻穿IAN。外科医师应仔细监测患者状况，并通过连续的NST进行评估，或考虑进行MRN。

尽管文献提出了几种方法来处理已经骨整合的种植体，但移除种植体或根尖切除种植体，都不符合实际情况[6]。笔者建议保留种植体，并使用标准技术修复种植体的神经根尖。类似地，加工的和脱细胞的同种异体神经移植物也有应用前景，但效果不同。笔者有报道称，90%的患者在下颌骨切除术后实现了FSR，包括用PNA重建IAN[42]。另一方面，目前脱细胞神经移植(acellular nerve graft，ANG)的主要缺点是无法有效地重建＞20 mm的神经间隙[29,42]。此外，不建议在非三叉神经部位使用PNA治疗＞3 cm的神经间隙，在长间隙(45～70 mm)立即用PNA重建IAN会导致小直径(2～3 mm)的神经功能感觉损伤[42]。

连续性神经瘤或末梢神经近端神经瘤是LN损伤后的严重并发症，可采用多种治疗方法，包括端端吻合或使用自体或同种异体移植进行间接修复[10]。一些研究支持端端吻合术预后最好，这提示神经内瘢痕形成是神经恢复的主要障碍，单一修复位点可能会带来更好的结果[10,47]。另一方面，当神经间隙较大导致修复时的张力增加时，移植可能是更好的选择[10,27]。

IAN损伤的特别考量

与LN损伤类似，IAN损伤通常是由医源性原因引起的，如第三磨牙拔除术、种植、牙髓治疗、正颌手术、牙槽病变，甚至是由于麻醉针或麻醉剂本身的毒性作用。IAN损伤是种植体手术的严重并发症之一，发生率高达40%[6]。

临床上，IAN损伤可导致麻木、感觉异常或感觉不良等感觉改变，伴或不伴同侧下唇、黏膜和牙龈至第二前磨牙及颏部皮肤疼痛。患者的说话、吃饭、喝酒、接吻、化妆或剃须等日常活动都可能受到影响[6]。

IAN的完全或部分横断、伸展、压迫、碎裂或缺血可能表现出神经损伤的临床表现[9]。IAN损伤的常见危险因素是高龄和女性，尽管局部麻醉引起的损伤非常罕见，但它是IAN损伤的主要关注点之一。高达9%的患者在使用IAN阻滞麻醉期间经历“电击感”，其中57%的患者会罹患长期神经病变[6]。幸运的是，这些症状通常在8周内自行消退，并不需要手术干预，但可能受益于药物治疗。就种植手术而言，一些笔者主张使用局部浸润麻醉而非IAN阻滞麻醉，但是由于骨内的未麻醉神经末梢可能在手术中导致患者不适，此种麻醉方式通常不使用[6]。笔者强烈建议不要依赖局部浸润麻醉来预防IAN损伤，因为已有许多在种植手术中只使用浸润性局部麻醉而不是局部下颌阻滞导致IAN损伤的病例。局部麻醉剂的化学性质也可能是引起IAN损伤的原因之一。一些研究认为，使用普鲁卡因(4%)和阿替卡因(4%)比利多卡因更易造成伤害[6,48]。这归因于局部麻醉剂引发的炎症反应程度，因为据报道利多卡因的刺激性较阿替卡因小[49]。总的来说，脱髓鞘、轴突变性和束内周围神经纤维的炎症被列为导致化学损伤的主要因素[50]。理想情况下，建议在局部麻醉效果消失后，即手术后约6小时，与每位患者联系以确保患者没有持续麻醉状态或神经病变[46]。

种植手术中，种植钻或种植体导致的损伤及不正确的手术操作是IAN损伤的主要原因。此外，IAN损伤可能发生在术中(机械、热、化学损伤)或术后(由热刺激、感染或血肿导致的瘢痕、缺血引起的间接损伤)。种植钻、种植体等机械因素，可能直接或间接影响IAN，从而引起缺血或神经变性。种植体或种植钻可能部分/完全侵入下颌管，引起热刺激并导致骨坏死[6]。

一些笔者提出，下颌管顶部开裂，出血和碎屑沉积可能压迫下颌管，导致下颌管缺血。即使将种植体向后移动或更换较短的种植体，损伤也可能持续存在[46]。术后感染或种植体周围病变，以及由于不正确的手术操作导致的医源性损伤也可能损伤IAN[6]。

SSRO也可能造成IAN损伤[9]，可能是由于骨碎片的压迫或移动、神经的直接机械刺激或间接损伤[51]。文献中SSRO术后IAN损伤的发生率为0～85%[9]。持续的IAN感觉减退是SSRO术后最常见的并发症[52]。

神经损伤可能发生在SSRO的不同阶段，如下颌支内侧软组织剥离、下颌锯切、劈裂、推进或碎片固定。有趣的是，没有研究发现劈裂类型影响术后神经感觉障碍的发生率[9]。年龄、固定方式、手术技术和经验、下颌运动范围大小和IAN位置是SSRO术后神经感觉障碍的主要危险因素[52]。

IAN侧移和复位也可能导致95.5%和58.9%的患者出现神经感觉并发症，其中分别有3.4%和22.1%的患者出现永久性损伤[53]。

错误使用手术刀或缝合线、错误使用反射器或错误的软组织反射等错误的手术操作可能会导致IAN损伤。这些因素通常导致直接的神经损伤，但由于手术操作不当，术后软组织水肿也可能导致IAN损伤[6]。

LN的特别考量

LN位于下颌骨舌侧的骨膜下，在解剖学上与下颌第三磨牙关系密切。下颌第三磨牙拔除术是最常见的外科手术之一[54,55]，也是医源性LN损伤最常见的原因。患者出现临时或永久的感觉异常的比例分别为4.4%和1%，每年约有154 000和35 000例[7]。下颌第三磨牙拔除术伴远中颊侧牙槽骨去除时LN损伤的可能性更高[55]。舌后伸时器械放置不当和过度后伸也会增加LN损伤的发生率[56]。

临床上，LN损伤可导致同侧舌前部和舌黏骨膜感觉丧失[55]。其他症状包括神经性疼痛(多由于神经瘤的形成)、味觉减退或改变、语言障碍及无意的咬舌[10]。应该告知出现这种症状的患者，如果不进行干预，在3个月内无明显缓解迹象的患者自发恢复的可能性较低[10]。

研究表明，损伤6个月后进行LN修复手术可能有更高的神经性疼痛风险，但也可能没有区别[57]。然而，大多数原先有神经性疼痛症状的患者在手术干预后疼痛得到缓解。尽管在恢复方面观察到显著的改善，但Atkins等认为患者没有完全恢复。尽管如此，手术是疼痛患者的最佳选择[10]。

当出现以明显麻木、感觉不良或痛觉过敏为表现的神经性疼痛时，需要考虑手术干预LN损伤。术后患者咬舌的发生率明显降低，这可能归因于针刺感检查方法的改进[10]。其他手术结果可能包括两点辨别的阈值显著降低和轻触觉的提高[10]。

关于LN手术修复后味觉如何受影响，不同的报道有相互矛盾的结论。一些研究报告称缺乏味觉的改善，而另一些研究则发现味觉功能有不同程度的改善[10]。Nakanishi等认为味觉改善结果较差可能与延迟手术有关[28]。

虽然有专门为舌侧软组织牵引设计的器械，如Hovell、Walter和Rowe剥离器，但许多手术器械的使用超出了其最初设计的使用范围[58]。Howarth骨膜剥离器就是很好的例子，它最初是用于牵引鼻黏骨膜，实际上这种变换用途的器械的一个很好的例子，现已最常用于舌侧软组织牵引。同样，Freer、Molt和Obwegeser窄骨膜剥离器也用于舌侧软组织牵引[55]。一项比较无舌侧软组织牵引器、使用非特制或特制的舌侧软组织牵引器的研究显示，使用非特制的舌侧软组织牵引器比不使用时LN损伤的风险增加，而使用特制器械可降低受伤风险[55]。

当通过去除牙槽窝舌侧板进行牙拔除术(也称为舌侧翻瓣)时，与单纯的舌侧软组织牵引相比，暂时性损伤的发生率较高，但永久性损伤的发生率较低[56]。因此，Rapaport等建议，尽管永久性神经损伤并不常见，但使用特制的舌侧软组织牵引器将有助于避免产生严重的后果[55]。

总结

IANs或LNs的损伤可能对患者和医生都带来严重后果。考虑病因、作出适当的术前评估，对于避免神经损伤非常重要。即使发生损伤，及时的诊断和适当的治疗是避免进一步或永久性损害的关键。

尽管文献支持“早发现早治疗”的理念，但延迟修复也显示出可接受的神经感觉恢复结果[1]。在损伤的前3个月内，IAN和LN的神经修复比3个月后的干预更有可能实现FSR。虽然其重要程度不高，但6个月修复的时间节点也与更晚的修复有不同的结果[1]。

对于LN修复，导管可能会促进神经感觉恢复；与后期修复相比，早期修复与FSR的增加高度相关[8]。据报道，目前自体移植物和同种异体移植物及初级无张力修复在实现FSR方面优于导管。已证明导管可在6 mm或更小的神经间隙中发挥作用，但这一发现还有待更大样本量的研究进一步评估。在自体移植物、同种异体移植物和初次修复中，没有观察到统计学差异，三者以相近的比率实现了FSR[7]。

应告知患者在术后立即避免自我造成的损伤，因为这可能会加重感觉减退。由于手术需要剥离翼内肌以暴露术野，因此建议患者在LN修复后进行开口物理治疗。患者可以在术后立即开始感觉再训练，用牙刷刺激舌感觉神经，或者在镜子前将棉签贴在嘴唇和下颌上[59]。

术后最早在第1个月(最好是在第3个月)开始进行一系列正式的感觉检查，并每月评估改善情况，直至满一年。如果患者在修复后3～6个月状况仍未改善，则可以重复MRN以评估有无继发性神经瘤形成，若有，则可能需要第二次手术。

神经修复的创新研究重点是进一步优化临床效果。神经修复的未来趋势之一是目前正在开发的第三代导管。导管将包含干细胞、施万细胞或细胞外基质蛋白，并可以递送神经营养因子，以引导再生[7,60]。类似地，使用神经生长促进因子等修饰同种异体移植物或电、磁刺激也是未来的选择[7]。

最后，尽管使用富生长因子血浆(preparation rich in growth factor，PRGF)、富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)或富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)的制剂以辅助神经修复是很有前景的临床研究，但关于其使用的临床数据有限，多数报道都是基于动物的研究[41,52,53,61]。因此，新的前瞻性研究势在必行，以评估这些自体血浓缩物及高压氧治疗在辅助神经修复中的积极作用。

参考文献

译者介绍

陈宣凝

上海交通大学医学院20级八年制（口腔方向）学生。

审校介绍

戈旌

博士，上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科主治医师。研究方向为干细胞的衰老和稳态调控。主持国家自然科学基金1项，相关学术成果以第一/通讯作者发表于Redox Biology、Acta Pharmacologica Sinica等期刊，目前担任Redox Biology、Phytotherapy Research和Stem Cells International杂志审稿人。

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

资讯

AME旗下18本期刊最新影响因子｜2023年6月

责任编辑：董 杰 AME Publishing Company

排版编辑：王 翩 AME Publishing Company

j.01.2023.09.21.02

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