NHS起初属于完全免费医疗制度，国民看任何疾病都不需自付费用，但二战结束后，英国百废待兴，随着医疗费用的大幅增长，NHS的实际开支大大超过财政预算。从1952年起，NHS开始对病人收取一先令的处方费，看牙科如果需要处置要收一英镑的处置费。

1968年，英国成立了“卫生和社会保障部”，任命了主管社会服务的国务委员（Secretary of State）来专门负责具体的事务。1988年，卫生部再次独立，社会保障部发展为“劳动和养老金部”，卫生部负责医疗服务、公共卫生以及环境和食品卫生监督等事务。

由于NHS能够确保医疗服务的公平性和可及性，一度被誉为“西方最完善的医疗服务体系”，但由于缺乏有效的竞争与激励，牺牲了服务的效率和质量，虽然看病“不贵”，但医院人满为患、候诊时间长、回应性差问题相继显现。为此，英国政府不断对NHS体系进行改革与完善。

1990年，撒切尔政府通过了《NHS与社区护理法案》（NHS and Community Care Act），对NHS的内部管理进行了大刀阔斧的改革，为减少浪费和提高医疗服务效率，实行内部财务独立核算，即“内部市场化”改革，卫生部管理自己的预算，并从医院和其他医疗机构购买医疗服务。1991年，建立NHS信托组织（NHS Trusts），这些是自我管理的独立组织，它们的目标是鼓励创造与创新，不断加强对社区服务的关注。2002年，英国成立初级卫生保健信托机构（Primary Care Trusts），目前大约有152家初级卫生保健信托机构，大部分由医院管理者组成。在2013年4月被取消前，初级卫生保健信托机构监督着2.9万名全科医生和2.1万名NHS牙医，并掌握超过80%的预算。作为地方性机构，它们能很好地理解社区需求，确保提供医疗和社会照料服务的机构能有效工作。

2011年，议会通过《医疗和社区健康服务法案》，进一步分权，把医疗经费的控制权由卫生部下放到基层医疗单位，甚至是医生和患者本人，以减少管理成本，并把患者作为国民医疗服务系统的中心，加大专科医生尤其是全科医生的权限。2013年，建立临床服务购买组织（CCG），临床服务购买组织（CCG）代替初级卫生保健信托机构（PCT）和区域战略卫生局（SHA）。临床服务购买组织目前超过240个，由全科医生牵头组成，从2013年4月起掌管近60%的NHS预算。

在管理体制上，英国卫生部统管全国的医疗卫生事务，但具体只管英格兰的NHS系统，威尔士、苏格兰和北爱尔兰的NHS系统由各自地方政府管理。英国卫生部下设10个医疗管理机构，负责招标采购医疗服务，签订合同，管理中标的医疗机构，并与合同医疗机构进行费用结算。例如，基本医疗信托机构负责基本医疗服务和公共健康卫生，管理39409名全科医生和22800名牙医，管理的资金占国民医疗总开支的80%。医院信托和基金信托机构，管理医院、医疗中心和专科门诊共1600家医疗单位。其他医疗管理机构还包括急救信托机构和社区护理信托机构等，他们与NHS签订合同，为国民提供免费医疗服务，由政府为其支付服务费用。

二、可及性：医疗资源配置

NHS最主要特点之一是保证了医疗服务的可及性。据NHS官网数据显示，NHS雇员达到170多万人，其中，有一半为专业医务人员，包括9万名医生，3.5万名全科医生，40万名护士及1.6万名救护车人员。他们每36小时接待100万病人，每周约70万患者看牙医，3 000名患者接受心脏病手术，拥有超过万家的全科医生事务所。NHS是世界上最大的医疗服务系统，也是世界第五大雇主。

NHS实行“公立医院+私人诊所”的医疗服务提供模式。截止到2016年，全英共有医院1896家，总床位169 995张，拥有医生183 938名，牙医34867名，每千人拥有医生数为2.81名，每千人拥有床位2.9张，平均住院日为4.3天（OCED，2016）。NHS实行严格的分级诊疗制度，按照公立医院的职能分为初级医疗服务和二级医疗服务。

全英境内共分为10个卫生与医疗服务战略区（SHA，Strategic Health Authority)，有151个地区级初级护理受托人（PCT，Primary Care Trust)（大部分是家庭诊所和社区诊所），与全科医生(GP，General Practitioner)签约，占NHS预算的80%，主要是为国民提供及时的初级诊疗和寻找合适的二级医疗机构。由全科医生提供初级医疗保健服务，如要急诊或转院，也必须由全科医生决定并选择转诊医院就诊。截止到2016年，英国有全科医生（GP）51478名，46%是女性，36085名是全职工作，分布在全英8228个诊所里。有71%的全科医生与PCTs签约，5%为独立执业，每位全科医生大约服务2 000人，签约率为98.7%。

二级医疗服务由急救医疗机构（AT，Acute Trusts）提供，AT由173个急救中心、11个救护车医疗机构、60个精神健康医疗机构及其他机构组成，主要负责重病和手术治疗。

综上所述，英国在完善NHS的同时，鼓励社会资本进入医疗服务领域，为国民提供健康管理和个性化医疗服务，并鼓励个人购买商业健康保险，在私营医院看病则由保险公司按照保险合同支付账单。目前，约有8%的人到私营医院看病且有商业保险支付费用。

三、安全性：评价标准与监督机制

为了保证医疗服务的安全性，NHS设置了全面系统的医疗服务监管机构和对公立医院医疗服务的考核制度。

（一）NHS的医疗服务监管机构设置

作为全民医保的免费医疗保障模式，英国NHS在对医疗机构的医疗服务提供方面实施了全面和严格的监管。英国现有对公立医院医疗服务的监管由政府监管和非政府监管两个体系组成，以政府监管为主，主要集中对医院医疗业务和财务方面的监督与约束，其公立医院医疗服务监管体系如图1所示。

图1 英国NHS医疗服务监管机构体系

（二）公立医院医疗服务的考核制度

英国国家健康委员会（HCC，Healthcare Commission）的主要职责是监管各类医疗机构。HCC从1995年起通过年检（Annual Check）制度对医疗机构的绩效做评级和跟踪，并公开发表其调查结果，由公众监督。

依照《2008年健康和社会保障法案》（Health and Social Care Act 2008），“质量保障委员会”（CQC，Care Quality Commission）从2009年4月起取代了HCC、“社会保障检查委员会”（CSCI，Commission for Social Care Inspection）以及“精神健康法案委员会”（MHAC，Mental Health Act Commission）。CQC的主要职责是管制NHS、地方管理局、私人公司或志愿者组织提供的健康和成人社会保障服务，并且根据《精神健康法案》保护病人的权利。从2009年4月起到2010年4月，所有NHS医院、NHS血液与器官移植管理局及其他任何形式的健康服务提供者被强制要在CQC进行登记。而2010年4月以后，所有卫生和社会保障服务的提供者都必须在CQC登记，否则不允许行医。CQC可以对违反法规的机构公开警告、处以罚款、记录在案或暂时取消资格，若情节严重，有权彻底取消其行医资格，并将相关责任人送上法庭。CQC将其工作年报通过网站予以公布，以保障公众的知情权。

1.HCC对公立医院的年度考核

主要考评两项内容：一是服务质量，二是财务管理。前者又分为：核心指标、现有国家目标及新国家目标。核心指标是硬性指标，包括7个领域，几乎涉及医疗的所有内容。2008年HCC发布了公立医院考核的主要内容：安全性；临床质量；患者与公众的感受——包括尊严与医疗的可及性；健康与福利——包括减少健康不平等；儿童健康与医疗服务。具体见表1。

表1 英国国家健康委员会（HCC）对公立医院年度考核的核心指标和全国目标

资源来源：李玲，江宇，等.中国公立医院改革——问题、对策和出路[M].北京：社会科学文献出版社，2012：247.

2.HHC和Monitor对基层医疗机构的考核

根据2012年修订通过的《健康与社会保障法案》（Health and Social Care Act），NHS成立了基金信托机构（Foundation Trusts，FT），是分权化改革的重要内容之一。它使一部分良性运营的医院可以以合作社或者共同基金的形式高度自治，从而更好地为社区服务。FT按当地居民人口确定，由地方管理者、职员和公共成员管理，拥有更大的财政支持和自由性。

FT采取会员制，会员则由病人、社区居民和机构员工组成，管理委员会（Board of Governors）从会员中选举产生。第一家急救FT（Acute FT）于2004年成立，第一家精神病医疗FT（Mental FT）于2006年成立。到2008年，英格兰共成立了112家FT，共有会员1 200万（约占英国人口的一半），约43%的急救医疗机构和52%的精神病医疗机构都属于FT。

对于FT的监管考核，一方面FT仍接受国家健康委员会（HHC）对遵守医疗标准/目标的监管，另一方面也要接受Monitor对于其是否遵守授权条款的监管。Monitor根据FT提交的年度计划对其进行风险评估，结果在官网进行公布，一旦发现FT没有按照年度计划进行，Monitor将会及时对其重新排序。评估主要围绕财政（Finance）、治理（Governance）、必须提供的服务（Mandatory Services）三方面进行。具体见表2。

表2 英国基层医疗机构的考核指标

3.HCC对公立医院新的考核体系

2009年后，NHS开始改革公立医院的监管体制，同时加强HCC对公立医院医疗服务考核体系的建设。如图2所示，NHS建立了对各级医疗机构新的考核框架，明确了各方的角色与责任。其主要特色是：利用信息来确定医院运行绩效的级别，以为患者选择医院提供更多信息；通过委托与契约关系，利用初级保健医生的代理人身份让医疗机构更加注重责任；发挥地区经理的作用，协调地区医疗服务，同时加强对初级保健医生的管理；发挥CQC对医疗质量与病人安全的监督。

图2 2009年后NHS对医疗机构的考核框架

资源来源：李玲，江宇，等.中国公立医院改革——问题、对策和出路[M].北京：社会科学文献出版社，2012：255.

另外，HCC也在不断完善各类型公立医院医疗服务的考核指标，从健康预防、疾病诊治、医疗服务可及性、员工满意度等方面对初级护理医疗机构、急症与专科医院、急救医院和精神健康医院等进行了精细化规定，每项考核指标都进行了量化与严格考量，实现科学监管。

（三）英国的药品价格管理机制

在英国，药品支出占NHS总支出的12%以上，按金额计算，品牌药和非专利药比例约为7：3；按数量计算，该比例约为4：6。英国通过两个计划来控制药品价格：一是药品价格监管计划（Pharmaceutical Price Regulation Scheme，PPRS），通过控制药品生产企业的利润，来控制向NHS体系供应的品牌处方药价格；二是社区药店合同框架（Community Pharmacy Framework），通过一组仿制药的价格调整大约500种药品的补偿价，以此来控制药品的利润空间，任何高于合同框架的利润都将拿掉。

真正发挥药品价格控制作用的政策手段是全国健康和诊疗卓越研究所（NICE）对新上市药品的成本-效益评估。名义上，制药企业可以对专利药自由定价，但由于NICE以“质量调整生命年”为主要指标进行成本-效益评估，其结果直接决定新药能否获得进入NHS的推荐，因此制药企业必须考虑由于定价过高而得不到NICE正面评价的可能性后果。同时，为进一步降低NHS药品支出，英国从2009年开始实行病人享用方案（PAS，Patient Access Scheme），NICE在评估过程中，可以和企业沟通，如果企业能够提供价格折扣、费用分担、免费疗程等优惠，则在成本-效益评估中予以推荐考虑。

四、可支付性：增长率与补偿机制

（一）英国医疗费用增长

2014年，英国卫生总支出1537.8亿英镑，比上年度增长2.1%，占GDP比重为9.12%，略低于OECD国家的平均水平。在医疗总支出中，政府医疗支出为1278.57亿英镑，比上年度增长1.89%，占医疗总支出比重为83.14%；个人医疗支出259.23亿英镑，比上年度增长3.13%，占医疗总支出比重为16.86%，私人保险占个人医疗总支出的比重为20.41%。从2006-2014年的趋势来看，医疗总支出占GDP比重较为稳定，年均占比为9.13%，但2012年以后，有下降趋势；政府医疗总支出占医疗总支出的年均占比为82.58%，近年来比重较为稳定；个人医疗总支出占医疗总支出的年均占比为17.42%，呈下降趋势。具体如表3所示。

2006-2014年，英国医疗总支出年均增长率为3.97%，政府医疗支出年均增长率为3.99%，个人医疗支出年均增长率为2.9%。如图3所示，2010年以后，医疗总支出增长率、政府医疗支出增长率和个人医疗支出增长率与GDP增长率趋近，到了2014年，医疗总支出增长率和政府医疗支出增长率低于GDP增长率，但是近年来，个人医疗支出增长率有加快趋势。

图3 英国医疗总支出增长率、政府医疗支出增长率和个人医疗支出增长率

（二）NHS筹资

NHS的筹资来源主要有两部分：一般税收和国民保险缴费，二者的比例分别为75%和20%左右。个人付费部分和其他收入渠道大约占3%左右，还有部分收入来自海外患者等。2012-2013年度（2012年4月1日到2013年3月31日）的国民保险缴费为181亿镑。

一般税收和国民保险缴费具体多大规模用于NHS，须由财政部和卫生部进行经费评估、协商后确定，但财政部给卫生部的拨款数额不受国民保险缴费规模影响。2012-2013年度，英国政府对NHS的财政预算支出为1054.75亿镑，实际财政支出为1039.48亿镑。从具体支出结构来看，大多数拨款流向了初级卫生保健信托机构，其中大部分资金又用于购买二级医疗保健服务。2012-2013年度英国NHS财政支出结构中，PCT/SHA支出988.29亿镑，提供者-4.33亿镑（其中，NHS信托机构-1.06亿镑，基金信托机构-5.1亿镑，财政部预算调整1.82亿镑），公平机构9.13亿镑，中央部门46.39亿镑。

（三）英国患者个人自付

英国居民享受的NHS医疗服务绝大多数免费，但有些服务并未覆盖，这些服务须由患者自付或通过私人医疗保险支付，而有些服务NHS虽然有覆盖，但仍需患者自付一部分。NHS体系尚未覆盖的服务主要包括NHS机构提供的私人服务、非处方药、眼科服务及社会保健；需要患者共付的医疗服务主要是处方费和牙科服务。患者支出中，非处方药支出占比最大，为41%，NHS服务收费为13%。英国患者个人付费主要情况如表4所示：

但付费项目有相应的保护机制，以减少患者负担。一方面，处方费是定额负担，政府根据情况进行修改，从2013年4月1日开始，每个处方的处方费由原来的7.65英镑上调到7.85英镑。许多人群可以免除处方费，如60岁及以上、16岁以下、16-18岁的但在接受全职教育、孕妇、住院患者及拥有医疗免费证书的人群。因此，大约90%的处方是免费的。另一方面，从人群来看，英国对部分人群有保护机制，如60岁及以上老人可以享受到的免费服务包括：NHS牙科服务、处方、视力检查、接受NHS服务所需的交通补助等。

另外，部分企业或高收入人群购买私人医疗保险，由私人保险公司埋单其医疗费用，享有私人医疗保险的人口比重在10%-20%左右。

（四）NHS付费制度

1.对二级保健服务的支付

2003年前，大多数医院服务通过总额预算方式进行支付。初级卫生保健信托机构与医院签订合同，支付议定的金额，购买确定数量的服务。在这种支付制度下，医院的服务价格通常是在地区层次进行协商，医院只要提供了一定数量的服务，就得到固定金额的报酬，而医院服务的实际效果如何并不影响医院的收入。

2002年，政府承诺对NHS体系加大投资，并重新引入了类似市场机制的支付方式以改善患者的选择权，其中就包括2003-2004年开始实行的“按结果付费”（Payment by Result）。这种支付制度的基础和思路是：英国从1986年开始进行病例分组研究，形成了卫生保健资源分类法（Healthcare Resource Groups，HRGs），将患者每次疾病发作从入院到出院按照HRGs进行分类，每组类似疾病发作对应一个HRG编码（目前超过1300种），政府基此建立医院服务活动的全国价目表，对同一组内的诊疗活动确定一个标准价格。全国价目表建立后，各地医院的所有服务活动都适用统一价格。初级卫生保健信托机构与医院协商，只需确定服务数量，而无需确定价格。全国价目表根据“市场力量因素”（MFF）调整，以反映地区成本差异，包括工资的地区差别及其他服务成本差别。

目前，英国差不多三分之二的医院服务是通过国家价目表基于医疗服务活动支付（Activity-Based Payment），即实行按结果付费。2011-2012年按结果付费的金额达到290亿镑，占二级医院保健服务支出的40%，覆盖了1家中等医院60%左右的医疗业务。除了医院服务外，其余的二级医疗保健服务主要按总额预算支付，包括90%的社区服务费用和2/3的精神医疗保健费用。

2.对初级保健服务的支付

全科医生以独立合约人的身份为NHS体系提供服务，不领取工资，而是按照合同要求提供规定的服务，以此获得相应报酬。目前，英国的全科医生合同有4类，其中最主要的两类是：

第一类通过医药服务合同（General Medical Service Contract）。这是在国家层次协商的合同，由初级卫生保健信托机构和全科医生个人签订。目前约覆盖50%的全科医生。NHS主要依据“成本加成”原则对全科医生进行报酬支付，即报酬既包括提供一般医药服务所需的成本费用，也包括全科医生从事该项服务的净收入。

第二类个人医药服务合同。这是在地方层次协商的合同，目前约覆盖45%的全科医生。这类合同主要是为解决有些地方医生太少的问题。全科医生开业者能够与初级卫生保健信托机构进行更加灵活的协商，签订地方合同，以提供特定质量的服务，满足当地人口需要。

参考文献

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[2] Sherman Folland, Allen C. Goodman, Miron Stano, 1997, “The Economics of Health and Health Care”, 3rd edition, Upper Saddler River: Prentice Hall.

[3] 杨燕绥，廖藏宜.健康医疗保险与医疗体制改革[M].北京：中国财政经济出版社，2018.

[4] 李玲，江宇.中国公立医院改革：问题、对策和出路[M].北京：社会科学文献出版社，2012.

文章刊登在期刊《银色经济与金融研究》2018年8月刊

2018年度原创第52篇返回搜狐，查看更多