一、申请司法确认应当提交的材料（均须A4纸张，并用黑色钢笔或签字笔书写或打印，左侧留2.5厘米装订线）

（一）司法确认申请书1份（格式附后，落款处须由申请人本人亲笔签名）

（二）调解协议书原件1份（当事人签名、特邀调解员签名或盖调解组织公章）

（三）与案件相关的所有证据材料复印件1份

（四）申请人本人身份证复印件（出示原件）

（五）如本人不能到法院立案，可委托代理人代为立案，并提交下列委托代理材料：

（代理人应当携带委托人身份证原件供法院核实）

1、授权委托书（模板附后，落款委托人本人签名并按手印）

2、代理人资格的证明材料

（1）近亲属代理的，提交户口簿、结婚证或派出所等相关部门出具的亲属关系证明、代理人身份证复印件（出示原件）

（2）律师或者法律工作者代理的，提交所函原件、执业证复印件（出示原件）

（3）经推荐的公民代理的，提交原告所在社区、单位或有关社会团体盖章的推荐函原件、代理人身份证复印件（出示原件）

特别提示：当事人申请法院确认调解协议效力的，必须在调解协议生效后（调解协议落款日期）30日内，所有申请人共同向法院提出申请并提交申请材料，超期法院将不受理。

申请书

(申请司法确认调解协议用)

申请人：（写明姓名、性别、年龄、民族、职业、住所、联系方式）

申请人：（写明姓名、性别、年龄、民族、职业、、住所、联系方式）

···

案由：申请司法确认调解协议  

申请事项：请求法院确认申请人XX与XX于X年X月X日达成

的              号(写明调解协议编号)调解协议有效。

事实与理由：

××××年××月××日，申请人×××与×××经……(写明人民调解委员会、特邀调解组织名称或特邀调解员姓名)主持调解，达成了如下调解协议：……(写明调解协议内容)。

申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；调解协议没有违反法律、行政法规强制性规定，没有侵害国家利益、社会公共利益和案外人合法权益；如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

      此致

 北京市丰台区人民法院

附：调解协议及人民调解委员会/特邀调解组织/调解员主持调解的证明等材料

                                          申请人：（签名或者盖章）

                                        年    月    日

备注：司法确认申请书中所有当事人都列为申请人。

授 权 委 托 书

委托人：（写明姓名、性别、年龄、民族、职业、住所、联系方式）

受委托人：（写明姓名、性别、年龄、民族、职业、住所、联系方式）

现委托上列受委托人在我 与                                 

申请司法确认调解协议一案中，作为我方的诉讼代理人。

代理人            的代理权限为：

    代为申请司法确认，代为立案，代为出庭，代为陈述，代领法律文书。

委 托 人：

                                 受委托人：

                                           年    月   日