第一章 总则

第一条：为了加强附属医院的档案管理建设，有效地保护和利用档案，科学的管理档案，充分发挥档案在医院建设、发展中的服务作用。根据《中华人民共和国档案法》、《上海市档案条例》等有关文件规定，结合附属医院的实际，特制订本办法。

第二条：附属医院的各类档案，是指过去和现在医院和个人从事医疗、教学、科研、财会、外事、党政管理、基建、仪器设备等活动直接形成的对医院和社会有保存价值的各种文字、图表、声像等不同形式的历史记录。它反映医院建立、建设与发展的历史过程，是医院全体医护员工劳动成果和智慧的结晶。对于评估医疗、教学质量，评价科研成果、考核干部和医护员工，衡量管理水平及修史编志具有重要的依据和参考作用。

第三条：医院档案工作是医院工作的重要组成部分，是办好医院的重要基础工作，是提高医院科学管理水平和工作效率的重要指标，也是维护医院历史真实面貌的一项重要的专业工作。

第四条：医院要加强对档案工作的领导和管理，将档案工作纳入医院整体建设发展规划之中，维护档案的完整与安全，便于医院和社会各方面的利用。

第五条：档案是党和国家的宝贵财富，应由医院档案部门集中统一管理。医院各部门和医护员工都有保护档案的义务。

第二章 领导体制、机构设置和任务

第六条：附属医院档案工作由附属医院领导，同时接受上级卫生行政管理部门和医学院的业务指导、监督与检查。

第七条：按照集中统一管理的原则，医院应建立综合档案室（科级建制），档案工作在主管院长统一领导下，积极做好医院档案的管理工作。

第八条：各医院综合档案室，既是医院档案工作的职能部门，又是集中统一管理和利用各类档案的服务中心（包括设在附属医院的各临床医学院、系、研究所）。

第九条：设在附属医院的各临床医学院、系、研究所的档案工作，受各临床医学院、系、研究所和附属医院的双重领导。

第十条：附属医院综合档案室的任务

1、贯彻执行党和国家有关档案工作的法令、政策、规定和档案保密制度。宣传实施《档案法》、《上海市档案条例》，增强医院医护员工的档案意识。

2、制定医院档案工作规划、年度工作计划；建立、健全医院档案工作各项规章制度和业务建设的规范、要求；负责对医院各部门的兼职档案员进行业务指导、监督和检查。

3、负责接收、收集、分类、鉴定、统计、保管、利用全院各种门类和载体的档案及有关资料，力求完整、准确、系统。

4、负责编辑档案参考资料，编制检索工具，采用先进的技术，科学地管理、利用好档案，并努力做好档案的数字化工作和档案的保护、修复工作。

5、开发档案信息资源，积极收集、提供史料，主动开展档案利用工作，为医院编史修志等做好各项服务工作。

6、建立、健全医院档案工作网络，负责对医院兼职档案员的业务指导和培训，全面督查部门立卷和预立卷工作，不断提高案卷质量。

7、开展档案学术研究和交流活动，不断提高档案管理的水平。

8、积极开展《档案法》的宣传教育活动。

9、负责超过保管期限的档案材料的鉴定和销毁。并按规定将立档保管满二十年的具有保存价值的永久档案向医学院档案馆移交。

10、负责档案室所有管理设备的管理与更新。

第十一条：附属医院各室、处、科、系（院）、所等部门必须有一名负责人分管该部门的档案工作，并视部门实际确定1—2名兼职档案员，负责本部门档案的收集、整理、组卷和移交工作。

第三章 医院档案工作人员

第十二条：附属医院档案工作人员要努力学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想，坚持党的四项基本原则，认真执行党和国家的方针政策，热爱档案事业，刻苦钻研档案业务知识，遵纪守法，严守党和国家的机密，主动积极完成工作任务，并为医院医教研第一线提供优质服务。

第十三条：各医院综合档案室设主任一名，档案工作人员1-2名。主任人选应选配政治上可靠，能认真执行党的方针政策，热心档案事业，具有大专以上文化和一定专业知识，有馆员以上专业技术职务，有组织管理能力的人员担任。

第十四条：附属医院档案工作人员（包括档案室和各部门中的以档案工作为主的兼职人员）属档案专业技术人员，按《档案专业技术人员职务试行条例》（职改字[1986]第39号），实行专业技术职务聘任制。保持档案队伍的相对稳定和人员结构的合理

第四章 经费、库房和设备

第十五条：档案工作是医院管理工作的重要组成部分，其所需的经费，按国档发[1987]1号、沪档[1987]第29号文的精神，应单独立项，列入医院经费预算，每年要有专款用于档案建设事业。

第十六条：各附属医院要为综合档案室提供专用的符合档案管理的档案库房。库房要有防火、防盗、防潮、防高温、防尘、防强光等适合档案保护条件的硬件设施。

第十七条：各附属医院要尽快建立本单位的档案数据库，加快馆藏档案的数字化建设进程，并有计划的为档案室配置工作所需的复印机、扫描仪、打印机、刻录机以及放置声像等特殊载体档案的恒温恒湿柜等设备，以逐步实现档案的数字化管理。

第五章 文件材料的归档、移交和接收

第十八条：附属医院文件材料立卷归档工作，是综合档案室和各业务部门的共同任务。应建立和完善文件材料的形成、积累、整理、归档制度，做到每一项重要的医疗、教学、科研和党政管理等工作，都有完整、准确、系统的文件材料及相关电子文件或声像材料归档保存。把原有文件材料的形成、积累、整理和归档纳入各项工作程序和计划中，列入有关部门和人员的职责范围。

第十九条：附属医院应做到各项工作与档案工作实行“四同步”管理，即在布置、检查、总结、验收各项工作时，要同步布置、检查、总结、验收档案工作。

第二十条：附属医院对科研成果、基建工程、设备开箱等进行鉴定、验收时，必须有综合档案室人员参加。有关业务主管部门应会同综合档案室对应当归档的文件加以验收，签署意见。没有完整、准确、系统的文件材料的项目不予验收，不予上报成果。

第二十一条：附属医院实行文件材料形成部门、课题组立卷的制度。一般由立卷人按文件材料的自然形成规律，加以科学地组卷，同一种文件材料，只归档一份，既保持文件材料之间的联系，完整、系统、准确地反映本单位主要工作活动面貌，也便于保管和利用。组卷后，由本部门档案工作人员检查，综合档案室验收合格后，方可向综合档案室移交。

综合档案室有责任检查和协助有关部门做好文件材料的形成、积累、整理和归档工作。

第二十二条：附属医院文件材料归档范围：

1、党政管理类：主要包括党务、行政、工会、团委、民主党派等组织的各种会议文件、会议记录；各党政部门的工作计划、总结；上级机关及本院人事管理、行政管理、党务管理等方面文件材料。

2、科研类：主要包括科研管理、成果鉴定、任务来源、原始记录、成果奖励和推广应用材料。按国家科委、国家档案局发布的《科学技术以及档案管理暂行规定》（国档发[1987]6号）文执行。

3、防病治病类：主要包括防病治病管理文件、医疗、护理等技术工作的发明创造，革新成果和数据，名老中医、教授及专家的学术讲演、医案、专著和医疗质量统计等文件材料。

4、教学类：主要包括后期流传个系（院）的教学管理、教学实践和教学研究等活动的文件材料。

5、基建类：主要包括基建管理文件材料；项目文件（包括可行性研究任务书；设计基本材料；设计文件；工程管理文件；施工文件；竣工文件；工艺、设备文件；涉外文件；财务器材管理文件）。按国家档案局、国家计委发布的《基本建设项目档案资料管理暂行规定》（国档发[1988]4号）文执行。

6、仪器设备类：主要包括各种国产和国外引进的精密、贵重、稀缺仪器设备（价值十万以上）的全套随机技术文件以及在接收、使用、维修各改进工作中产生的各种文件材料。

7、产品生产类：主要包括医院自行研制、试制产品的全部文件材料及在生产过程中形成的文件材料、样品或样品照片、录像等。

8、出版物类：主要包括医院自行编辑出版的报刊、学术刊物、学术交流资料。

9、外事类：主要包括医院有关人员出席国际学术会议（含在国内举办的）、出国留学、进修、考察、访问、讲学、科研、培训及医院聘请的外籍、港澳台专家在医疗、科研、教学及其他有关活动中形成的文件材料。

10、财会类：主要包括财会管理文件、会计凭证、会计账簿、会计报表等文件材料。

11、声像类：主要是指医院在医疗、教学、科研、党政管理等活动中直接形成的具有保存价值的录像、录音、照片、影视带、幻灯片、磁盘等不同载体的历史记录。

12、名人类：主要收集在国内外享有声誉、学术卓著、医疗水平高超的专家、教授；历届医院领导、工程院和科学院院士、学部委员（包括已故的）生平、传记、专著、译著、全部论文、照片、实物以及其他有保存价值的材料。

第二十三条：凡需归档的各类文件材料，字迹须清楚，并一律用碳素墨水或蓝黑墨水书写，禁止用铅笔、圆珠笔、彩色笔和复写纸等书写文件材料。公文纸应用A3或A4纸。领导签署意见应写在文件材料的右上角或右下角，杜绝在装订线旁签署意见。档案应注明密级。

第二十四条：归档时间

1、党政管理类、仪器设备类、外事类、产品生产类、出版类、防病治病类及一般文书材料，按年度归档，即每年6月底前，将上年度的材料归档。

2、财会类，财务管理文件材料，于每年6月底前，将上年度文件材料立卷归档。会计材料于每年6月底前，将上两个年度的会计材料立卷归档。

3、教学类，按教学年度及教学周期归档，应在次学年度十月底前归档。

4、科研、基建类，应在项目完成后的两个月内归档。

5、声像类档案，在相关工作、项目完成后应及时归档。

6、对重大活动、重要会议、重点建设项目、重大科研项目、重大改革、重要工作等，可作为专题档案，在该项工作完成后即时归档。

第二十五条：凡属附属医院与其他单位分工协作完成的项目，由主办单位保存一套档案，协作单位除保存与自己承担任务有关的档案正本以外，应将复制件送交主办单位保存。

第二十六条：附属医院各种载体的永久档案，在保存二十年后向医学院档案馆移交。

第二十七条：附属医院中的个人在其从事医疗、教学、科研、党政管理等职务活动中形成的各种载体的文件材料，必须按照规定向医院综合档案室移交。

对于个人在非职务活动中形成的重要文件材料，医院综合档案室可通过征集、代管等形式进行管理。对个人向医院综合档案室捐赠档案的，医院应予以奖励。

附属医院综合档案室要注意向国内外征集于本院有关的各种档案和资料。

第六章 档案管理

第二十八条：附属医院综合档案室要做好档案收集（征集）工作，不断丰富馆藏，在提高案卷质量的基础上，进行科学分类、系统排架、合理编目、登记和必要的加工整理，确保档案的利用。

第二十九条：附属医院综合档案室，要研究和改进档案保护技术，努力保管好档案，想方设法延长档案的寿命。对已破损和字迹褪色的档案应及时修复或复制，并对所存档案进行定期检查。遇到特殊情况，应立即向医院领导汇报，及时处理。

第三十条：加强库房管理，建立健全有关规章制度、专人负责、定期清理、随时检查库存档案及管理情况。配备必要的库房管理、安全、保密设备，认真做好“十防”工作。严格执行档案的查阅登记制度及安全保密制度，确保档案的安全。

第三十一条：附属医院档案保管期限分为：永久、长期和短期三种。凡具有长期查考价值的列为永久保存；凡在一定时期（15年以内）具有利用价值的，应短期保存；介于以上两种保管期限之间的，应为长期（16年—50年）保存。对保管期限已满的档案进行鉴定，对其中已失去保存价值的档案，应征得有关部门同意，并造册，报医院领导批准后，予以销毁，未经鉴定和批准，不得随意销毁任何档案。

第三十二条：附属医院综合档案室应指定专人负责档案统计。

1、对档案的收进移出、全宗和案卷数量、档案的利用等情况分别进行统计；

2、按有关规定，向上级主管部门报送档案工作基本情况统计表。

第七章 档案的利用

第三十三条：附属医院综合档案室应设专门的档案查阅室。对于要求查阅、摘录、复制档案，须经综合档案室负责人同意；涉及未公开的科研技术档案，须经科研主管部门负责人同意，必要时报请医院领导审查批准。凡需查阅他人课题材料档案，须经原课题组负责人签字同意，方可查阅。其他单位和个人须查验时，应持介绍信。涉及重大问题或党和国家秘密的，须经医院领导批准。对于重要的、珍贵的档案和资料，一般不得提供原件使用。

第三十四条：附属医院综合档案室应编制必要的检索工具，积极开展档案编研工作，为利用档案者提供方便条件。

第三十五条：附属医院综合档案室应采取多种形式，如举办档案展览、陈列等，积极开展档案和档案法的宣传活动。

第八章 考核、奖励与处罚

第三十六条：附属医院综合档案室应建立检查、考核和评估制度，明确岗位职责。对优秀的专兼职档案员和突出的服务成果、研究成果予以奖励。

第三十七条：对于违反《中华人民共和国档案法》的行为，应按照《中华人民共和国档案法实施办法》规定的程序和处理方法予以处罚，并按有关规定建立备案制度。

第九章 附则

第三十八条：本办法适用于医学院附属医院。

第三十九条：附属医院根据本办法可制订实施细则。

第四十条：本办法自发布之日起执行。

                                                          2006年修订