Johan Raeder 和 Ulrich J. Spreng

数十年来，作为术后关节手术疼痛的镇痛辅助剂，局部麻醉剂在关节周围和内部的渗透或滴注已被使用。 然而，局部浸润镇痛 (LIA) 重新引起了人们的兴趣，部分原因是 Kerr 和 Kohan 在 2008 年的工作，他们在全膝或髋关节置换术后用肾上腺素和酮咯酸延长、稀释的局部麻醉渗透证明了出色的镇痛效果通过关节内导管添加和重复注射。 在膝关节和髋关节手术中使用 LIA 的兴趣也可能是由于缺乏其他关节存在的更简单的区域麻醉替代方案。 例如，肩部和上肢手术后的镇痛可以通过简单的单次臂丛神经注射阻滞来完成，而髋关节和膝关节的镇痛则需要多次且技术上更具挑战性的神经阻滞。 此外，虽然运动无力在神经阻滞中很常见，但浸润镇痛通常不会影响运动功能。

LIA 概念包含三个基本组成部分：大量稀释的长效局部麻醉剂； 非局部麻醉剂； 和导管推注（补足）1-3 天。

大手术的局部麻醉浸润的一个问题是必须浸润许多不同的结构和层。 这样做时，需要一定最小量的局部麻醉剂才能有效局部浸润以覆盖所有相关结构。 使用常规浓度的局部麻醉剂溶液，如此高的体积会带来不可接受的全身毒性风险（见 局麻药全身毒性）。 然而，关节内和关节周围的小神经末梢的麻醉不需要高浓度的局部麻醉剂。 因此，可以降低局部麻醉剂的浓度并增加体积，从而将总剂量保持在安全范围内。 此外，由于主要关节没有主要血管，因此不经意地将大丸剂直接注射到循环中的风险很小。

由于在手术损伤部位附近仔细注射局部麻醉剂，因此有可能针对局部炎症和疼痛引起的疼痛源，在靠近疼痛源的地方提供有效的治疗。 这是全身镇痛方法的一种替代方法，通过这种方法，可能需要更高的药物总剂量，并且具有更高的一般副作用的可能性。 非局部麻醉佐剂，如抗炎药、非甾体抗炎药（NSAIDs——传统或环氧合酶 [COX] 2 抑制剂）和类固醇，以及阿片类药物和氯胺酮都已被使用。 然而，肾上腺素或可乐定在 LIA 混合物中的作用尚未得到很好的研究。 虽然这两种药物在硬膜外或脊髓给药时对脊髓 α2 受体具有镇痛作用，但没有关于这些药物在外周使用时的任何特定镇痛作用或靶向机制的文献。 由于肾上腺素诱导的血管收缩，它们从局部部位的清除延迟，因此可能会延长其他局部活性药物的作用，因此肾上腺素通常被经验性地纳入“以防万一”。

用于浸润、围手术期注射和浸润的长效局麻药都具有有限的持续时间，并且在注射后数小时内就会消失。 因为局部麻醉剂的重复注射是痛苦的或不方便的，一种方法是将一根或多根导管留在伤口或关节中，以提供用于大剂量或连续输注局部麻醉剂的载体。 然而，由于存在感染的可能性，在大关节置换手术中使用导管存在争议。 在美国，导管的常规使用也受到了近期开发和 FDA 批准长效布比卡因（脂质体布比卡因）的挑战，尽管这种药物在 LIA 概念中的作用和潜力需要更多的审查。

与新方法和技术的情况一样，在临床实践、专业聚会和病例报告中表达的对 LIA 的最初热情 1 等待基于证据的审查，然后才能提出日常临床使用的建议。 以下是需要审查的重要问题：

1.方法是否足够有效？ 2.新方法的哪些组成部分是有效的？ 3.LIA与其他常用方法在安全、质量、成本方面相比如何？

如果将一种新方法作为多模式方案的一个组成部分进行测试，并显示出优于对照的优势，那么我们可能会回答第一个问题，但问题 2 和 3 仍然没有答案。 合乎逻辑的下一步是在受控和标准化的条件下单独测试每个组件（保持所有其余部分不变和标准化），以阐明多模式协议的哪些组件实际上是有益的。 LIA 应与在最佳条件下使用的最佳潜在替代方案进行比较：鞘内阿片类药物、硬膜外镇痛、股神经阻滞、其他神经阻滞或仅最佳多模式镇痛，包括局部麻醉伤口浸润。 我们确实知道局部麻醉剂的渗透会在膝关节置换手术后产生镇痛作用，假设局部麻醉剂巧妙地渗透到所有相关组织中。 在一项用布比卡因浸润镇痛修复疝气的研究中，Aasboe 等人在手术后长达 1 周的时间内显示出改善的疼痛缓解。 尽管如此，这些结果在某种程度上是特定于程序的，并且不会被其他人与 LIA 一起复制。 在 Andersen 等人关于膝关节置换术的研究中，术前罗哌卡因浸润在 6 小时时优于安慰剂，但在 24 小时时不优于安慰剂。 LIA 的成功可能取决于局部浸润技术在包括所有相关结构方面的广泛程度，而不仅仅是浅表伤口层。 对于所有新概念，人们必须在快速将益处融入日常实践和等待质量研究的客观记录之间找到平衡。 到目前为止，关于 LIA 疗效的研究没有能力、标准化或质量来提供明确的答案，甚至无法为荟萃分析提供高质量的汇总数据。

缺乏证据的一个原因是，纳入 LIA 的随机、盲法研究在设计上有些困难，因为所有注射、导管和再填充都需要在安慰剂组中进行。 即便如此，这样的安慰剂组也不相关，因为在临床实践中不会在伤口结构和导管中注射盐水，然而，单独注射盐水可能具有镇痛作用。 这是因为盐水渗入膝关节具有镇痛作用，可能是通过冷却和稀释炎症性局部蛋白质或安慰剂。 由于存在许多混杂因素，关于 LIA 功效的理想研究应该一次只针对一个或几个特定项目，控制或标准化其他项目。 此类特定项目包括一种特定类型的手术、LIA 混合物中所有活性药物的系统控制，以及测试术后 LIA 时的假输液或安慰剂输注或补充。 全身给药时酮咯酸和罗哌卡因的镇痛作用是众所周知的。 同样，关节内给药也将导致全身吸收和全身作用。 应该记住的是，由于某些原因，LIA 可能永远不会被很好地标准化为单一静脉注射药物或特定神经阻滞的确定剂量。

首先，不同类型的手术和关节在解剖组成、LIA 的可接受性和扩散以及术后疼痛程度方面存在差异。 其次，浸润技术的差异可能会影响镇痛效果。 临床印象表明，手术后第二天的早晨注射似乎对疼痛患者有镇痛作用，尽管这在对照研究中并未令人信服地证明。 这可能是因为研究中的对照患者通常接受安慰剂注射，并且通常有轻度至中度疼痛，因此没有太大的潜力或统计能力来显示整个组的改善。 研究的临床解释的另外两个方面很重要：如果对照组接受有效的多模式镇痛方案导致疼痛评分低，则很难证明新方法的额外益处。 但是，如果一种新方法同样有效，但没有更好，这并不意味着新方法没有价值。 相比之下，这只是提供了两种不同方法的选择，它们在副作用、风险以及实际和经济方面存在差异。 LIA的好处可能体现在护理的各个方面，对患者依从性的需求减少，NSAID的总剂量降低，对阿片类药物的需求减少，对加巴喷丁类药物的需求减少及其潜在的副作用等等。 尽管如此，许多研究中的患者数量太少，无法解决安全性和副作用较少的问题。 研究必须仔细检查严重但罕见的副作用，以及如何使用 LIA 作为改善康复、缩短住院时间和实现更好功能结果的工具。

膝关节或髋关节置换术的 LIA 替代品有哪些？ 就“最有效”的镇痛而言，很难更好地进行硬膜外镇痛。但是，硬膜外镇痛在积极使用期间不会提供任何镇痛益处。 此外，在镇痛治疗期间，该技术需要资源并且损害动员和物理治疗。 还有尿潴留、低血压和硬膜外血肿的风险。 用于膝关节置换术的股神经阻滞提供了更具体的治疗，但并未涵盖参与膝关节神经支配的所有神经，并导致股四头肌无力。

与硬膜外阻滞一样，这种技术可能与非常罕见但严重的神经损伤有关。 在最近的一项比较 LIA 和股骨阻滞用于膝关节置换术的研究中，Affas 等人表明，在 24 小时内使用 LIA 活动时疼痛减轻，并且在易于执行和降低成本方面具有优势。 其他神经阻滞可以在没有运动阻滞的情况下提供更集中的单膝关节疼痛缓解，例如隐神经和闭孔神经的内收管阻滞。 Essving 等人的研究中使用的鞘内阿片类药物也可能是有益的。 就单次注射后的长期效果而言，吗啡似乎是最好的药物。 然而，在某些情况下，高于 0.1 mg 的剂量可能会延长效果，但副作用的风险更高。 膝关节置换术的专家、循证、特定程序建议（见 http://www.postoppain.org/image.aspx?imgid=654）是无阿片类药物的脊髓麻醉或股骨阻滞全身麻醉的组合作为麻醉的首选。 两者都应补充对乙酰氨基酚加非甾体抗炎药加阿片类药物以缓解突发性疼痛。 避免鞘内注射吗啡的建议是基于 0.25 mg 吗啡剂量的研究中的恶心，并且可能与 Essving 等人使用的 0.1 mg 剂量无关。 尽管被一些人使用，但没有令人信服的数据表明类固醇或加巴喷丁能带来额外的镇痛作用。

LIA 的一个主要好处是没有运动障碍，这种情况经常出现在其他神经阻滞技术中，例如股骨或坐骨神经阻滞，或硬膜外镇痛。 对于 LIA，血肿形成的风险也很小，这是深部阻滞（如腰椎阻滞或硬膜外镇痛）的可怕并发症。 此外，如果其他原因导致出血风险增加，例如治疗性抗凝、血小板抑制，甚至使用传统的非甾体抗炎药或低剂量乙酰水杨酸，LIA 也不是禁忌症。 LIA 的另一个论点是它的简单性。 浸润可由外科医生在术中或麻醉提供者使用超声完成。 一个或多个导管的术后充值可由病房的护士轻松完成。

LIA 的一些特定缺点与在脆弱的关节结构附近提供强效药物的潜在危险有关。 尽管稀释的罗哌卡因已被证明在连续输注 2-3 天时是安全的，但重复使用局部麻醉剂可能会对小神经产生神经毒性。 更严重的问题可能是软骨毒性作用，尤其是布比卡因。 因为在大多数髋关节和膝关节置换手术中，软骨是作为手术的一部分而被移除的，所以这种考虑可能并不具有实际意义。 添加 NSAID、COX-2 抑制剂或糖皮质激素可能会减慢或损害组织愈合或生长，尽管在髋关节或膝关节置换患者的人体临床研究中尚未显示实际影响。 有人对 LIA 感染风险增加的可能性表示担忧。 这种担忧主要来自术后使用导管，该导管存在多次注射污染的风险以及细菌沿留置导管迁移的风险，而不是来自手术期间进行的无菌浸润。 理论上，肾上腺素可能会阻碍循环、氧合和巨噬细胞功能。 为了最大限度地降低感染风险，对所有输液的充值和补充使用严格的无菌程序非常重要。

Kehlet 等人在 2011 年回顾了六项可用的研究，而 McCarthy 和 Iohom 通过增加额外的研究来扩展回顾。 此后，Rikalainen-Salimi 和 Murphy 等人的两项研究也相继发表。 Kerr 和 Kohan 等人以及 Otte 等人的早期研究报告了 LIA 的良好镇痛和快速动员； 但是，没有对照组。 在 Parvataneni 等人和 Busch 等人的研究中，将 LIA 与静脉内阿片类镇痛药进行了比较。 两项研究均报告 LIA 的疼痛评分较低； Parvataneni 等人的研究将 LIA 的住院时间缩短了 1 天。 四项研究比较了 LIA 与安慰剂。

Bianconi 等人从 2003 年开始的第一个安慰剂对照试验仅使用 40 mL 的 5 mg/mL 罗哌卡因进行浸润，但 10 mg/h 的输注持续 35 小时。 LIA 组在休息时和术后 72 小时的活动期间疼痛评分较低，对阿片类药物的需求较低。 Andersson 等人的研究使用浸润法，然后在第二天进行推注，结果显示术后 4 小时至 2 周疼痛和阿片类药物消耗减少，而关节功能在 1 周时得到改善。 Murphy 等人比较了 60 mL 左布比卡因 2.5 mg/mL 与安慰剂的浸润。 在最初的 4 小时内，LIA 组的吗啡消耗量减少了 12%，但镇痛质量和副作用相似。 在 Lunn 等人的安慰剂对照研究中，安慰剂组接受了对乙酰氨基酚、依来昔布和加巴喷丁的最佳多模式镇痛方案，结果与 LIA 组相同。 Andersen 等人将 LIA 与补充注射与硬膜外镇痛进行了比较，发现 LIA 的阿片类药物消耗更少、活动更好、住院时间更短。 Specht 等人发现，在接受围手术期 LIA 的患者中，在 10 小时和 22 小时加满一次推注并不比安慰剂好。 Rikalainen-Salmi 等人比较了 LIA 与术后早晨补液与作为脊髓麻醉剂的一部分给予的吗啡 0.1 mg。 LIA 技术在手术当天减少了阿片类药物的消耗和更好的早期活动，在疼痛评分和患者满意度方面没有任何差异； 然而，LIA 充值并没有带来任何好处。 综上所述，LIA 在髋关节置换手术中似乎优于安慰剂，而与其他优化方法相比，结果好坏参半。 与全身给药相比，LIA 溶液中的辅助剂是否具有特定的局部作用尚未在髋关节手术中得到适当的研究。

最近的文献中描述了广泛的全膝关节置换术 LIA 技术。 在早期的研究中，使用的局部麻醉剂和佐剂混合物的体积低于 50 mL。 在 Kerr 和 Kohan 的研究中，用生理盐水将罗哌卡因（2 mg/mL，最大 300 mg）、酮咯酸（30 mg）和肾上腺素（10 μg/mL）的混合物稀释至体积为 150-170 mL。 在膝关节置换术中将混合物分三个阶段注射到不同的膝关节结构中：骨表面准备后（30-50 mL）、假体组件插入后（35-50 mL）和皮下组织（25-50毫升）。 手术结束时，插入一根 18 号硬膜外导管，导管尖端置于后囊前方，注射 10-15 mL 混合物。 该导管在术后 15-20 小时用于进一步注射，此时通过导管再注入 50 mL 混合物。

据我们所知，Busch 等人和 Vendittoli 等人发表了第一个关于全膝关节置换术中大容量关节内或关节周围多模式药物注射的随机研究。 最近发表了几篇关于全膝关节置换术后 LIA 的评论。 Gibbs 等人最近的综述包括 29 项随机研究。 然而，Gibbs 及其同事的评论中的这个数字还包括一些使用少量 LIA (