弥散性血管内凝血(DIC)是指在某些致病因子的作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，使凝血酶增多，微循环中形成广泛的微血栓，继而因凝血因子和血小板大量消耗，引起继发性纤维蛋白溶解功能增强，机体出现以止、凝血功能障碍为特征的病理生理过程。主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍和微血管病性溶血性贫血等，是一种危重的综合征。

一、病因和发病机制

(一)病因

DIC的常见病因有感染性疾病、肿瘤性疾病、妇产科疾病、创伤及手术。此外，疾病过程中并发的缺氧、酸中毒以及相继激活的纤溶系统、激肽系统和补体系统等也可促进DIC的发生、发展。

(二)发病机制

1.组织因子释放，外源性凝血系统激活，启动凝血过程

严重的创伤、烧伤、大手术、产科意外等导致的组织损伤，肿瘤组织坏死，白血病放、化疗后所致的白血病细胞大量破坏等情况下，可释放大量组织因子入血，激活外源性凝血系统，启动凝血过程，促进DIC的发生。

2.血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调

缺氧、 酸中毒、抗原-抗体复合物、严重感染、内毒素等原因，均可损伤血管内皮细胞，产生如下作用：①损伤的血管内皮细胞释放组织因子，启动外源性凝血系统；②血管内皮细胞的抗凝作用降低。③血管内皮细胞产生组织型纤溶酶原激活物减少，使纤溶活性降低；④血管内皮细胞损伤使一氧化氮、前列腺素、ADP酶等产生减少，其抑制血小板黏附、聚集的功能降低，而且由于血管内皮细胞损伤，基底膜胶原暴露，血小板的黏附、活化和聚集功能增强。

3.血细胞大量破坏，血小板被激活

(1)红细胞大量破坏

异型输血、疟疾等，特别是伴有较强免疫反应的急性溶血时，可引起红细胞大量破坏，一方面，破坏的红细胞释放大量ADP等促凝物质，促进血小板黏附、聚集，导致凝血；另一方面，红细胞膜磷脂可浓缩并局限FVII、FIX、FX及凝血酶原等，生成大量凝血酶，促进DIC的发生。

(2)白细胞的破坏或激活

急性早幼粒细胞白血病患者放、化疗导致白细胞大量破坏时，释放组织因子样物质，激活外源性凝血系统，启动凝血，促进DIC的发生。内毒素、白细胞介素-1等，可诱导血液中的单核细胞和中性粒细胞表达组织因子，启动凝血。

(3)血小板的激活

在DIC的发生发展中，血小板多为继发性作用，只有在少数情况下，如血栓性血小板减少性紫癜时，血小板起原发性作用。

4.促凝物质进入血液

急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶入血，可激活凝血酶原，促进凝血酶生成。某些肿瘤细胞也可分泌促凝物质，羊水中含有组织因子样物质。此外，内毒素可损伤血管内皮细胞，并刺激血管内皮细胞表达组织因子，促进DIC的发生。

总之，严重感染时，由于机体凝血功能增强，抗凝和纤溶功能不足，以及血小板、白细胞激活等，使凝血与抗凝血平衡发生紊乱，促进微血栓的形成，导致DIC的发生、发展。

二、影响DIC发生发展的因素

(一) 单核-吞噬细胞系统功能受损

单核-吞噬细胞系统具有吞噬功能，可吞噬、清除血液中的凝血酶纤维蛋白原及其他促凝物质；也可清除纤溶酶、纤维蛋白降解产物(FDP)及内毒素等。当其吞噬功能严重障碍或由于吞噬了大量坏死组织、细菌等，使其功能“封闭”时，可促进DIC发生。

(二)肝功能严重障碍

主要的抗凝物质均在肝脏合成，部分凝血因子也在肝脏灭活。当肝功能严重障碍时，可使凝血、抗凝、纤溶过程失调。病毒、某些药物等，既可损害肝细胞，引起肝功能障碍，也可激活凝血因子。此外，肝细胞大量坏死时可释放组织因子等，启动凝血系统，促进DIC的发生。

(三)血液高凝状态

酸中毒所致的血液高凝状态，是促进DIC发生发展的重要原因之一。一方面，酸中毒可损伤血管内皮细胞，启动凝血系统，引起DIC的发生。另一方面，由于血液pH值降低，使凝血因子的酶活性增高，肝素的抗凝活性减弱，并促进血小板的聚集，这些均使血液处于高凝状态，促进DIC的发生发展。妊娠第三周开始，血液渐趋高凝状态，妊娠末期最明显。故当产科意外时，易发生DIC。

(四)微循环障碍

休克等原因导致微循环严重障碍时，血液淤滞，甚至“泥化”。此时，红细胞聚集，血小板黏附、聚集。微循环障碍所致的缺血、缺氧可引起酸中毒及血管内皮细胞损伤等，这也可促进DIC的发生发展。巨大血管瘤时，由于微血管中血流缓慢，甚至出现涡流，以及伴有的血管内皮细胞损伤等可促进DIC的发生、发展。低血容量时，由于肝、肾血液灌流减少，使其清除凝血物质及纤溶产物功能降低，也可促进DIC的发生发展。

三、分期和分型

(一)分期

根据DIC的发展过程，典型的DIC可分为三期：

1.高凝期

各种病因导致凝血系统激活，凝血酶产生增多，血液凝固性异常增高，微循环中形成大量微血栓。

2.消耗性低凝期

大量凝血酶的产生和微血栓形成，使凝血因子和血小板被大量消耗，同时可能继发性激活纤溶系统，使血液处于消耗性低凝状态。此期患者可有明显的出血症状。

3.继发性纤溶亢进期

DIC时产生的大量凝血酶及FXIIa等激活了纤溶系统，产生大量纤溶酶，导致纤溶亢进和纤维蛋白降解产物(FDP)的形成。此期出血十分明显。

(二)分型

1.按DIC的发生速度分型

(1)急性型

在数小时或1~2天内发病，临床表现明显，常以出血和休克为主，病情迅速恶化，分期不明显。实验室检查明显异常。常见于严重感染，特别是革兰氏阴性菌引起的败血症性休克、异型输血严重创伤、急性移植排斥反应等。

(2)亚急性型

在数天内逐渐形成DIC，临床表现介于急性与慢性之间。常见病因有恶性肿瘤转移、官内死胎等。

(3)慢性型

病程长，由于此时机体有一定的代偿能力，且单核吞噬细胞系统功能较健全，临床表现较轻，不明显，常以器官功能不全为主要表现。有时仅有实验室检查异常，尸检病理检查时始被发现。慢性型DIC在一定条件下可转为急性型。常见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血等。

2.按DIC的代偿情况分型

在DIC的发生、发展过程中，一方面凝血因子和血小板被消耗；另一方面，肝脏合成凝血因子及骨髓生成血小板的能力相应增强。根据凝血物质的消耗与代偿情况可将DIC分为代偿型、过度代偿型及失代偿型。

(1)失代偿型

凝血因子和血小板的消耗超过生成。实验室检查可见血小板和纤维蛋白原明显减少。患者常有明显的出血和休克等。常见于急性型DIC。

(2)代偿型

凝血因子和血小板的消耗与代偿基本保持平衡。实验室检查常无明显异常。临床表现不明显或仅有轻度出血或血栓形成症状，可转为失代偿型。常见于轻度DIC。

(3)过度代偿型

机体代偿功能较好，凝血因子和血小板代偿性生成迅速，甚至超过消耗，可出现纤维蛋白原等暂时性升高，出血或血栓形成症状不明显。常见于慢性DIC或恢复期DIC，也可转为失代偿型DIC。

四、临床表现的病理生理基础

(一)出血

出血常为DIC患者最初的症状，可有多部位出血。严重者可同时多部位大量出血，轻者只有伤口或注射部位渗血不止等。

(二)器官功能障碍

DIC时，大量微血栓引起微循环障碍，可导致缺血性器官功能障碍。微血栓主要阻塞局部的微循环，造成器官缺血、局灶性坏死。严重或持续时间较长可致器官功能衰竭。不同脏器受累可有不同的临床表现。如发生在肾脏可累及入球小动脉或肾毛细血管，严重时导致双肾皮质坏死及急性肾衰竭，出现少尿、蛋白尿、血尿等症状。如肺脏受累，可出现呼吸困难、肺出血及呼吸衰竭。肝脏受累可出现黄疸、肝功能衰竭等。胃、肠道受累可出现呕吐、腹泻、消化道出血。总之，由于DIC的累及范围、病程及严重程度不同，轻者可影响个别器官的部分功能，重者可累及多个器官，同时或相继出现两种或两种以上脏器功能障碍，即发生多器官功能衰竭，这也是DIC引起患者死亡的重要原因之一。

(三)休克

急性DIC时常伴有休克。DIC 和休克可互为因果，形成恶性循环。DIC 导致休克的机制如下：①大量微血栓形成，阻塞微血管，使回心血量明显减少。②广泛出血可使血容量减少。③心肌损伤使心输出量减少。这些因素均可导致全身微循环障碍，促进休克的发生、发展。

(四)贫血

DIC患者可出现微血管病性溶血性贫血。患者外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的红细胞，统称为裂体细胞或红细胞碎片。由于该碎片脆性高，易发生溶血。DIC是产生这些碎片的主要原因。这是因为在凝血反应的早期，纤维蛋白丝在微血管腔内形成，当血流中的红细胞通过网孔时，被黏着、滞留或挂在纤维蛋白丝上，然后这些红细胞在血流不断的冲击下发生破裂。当微循环受阻时，红细胞还可通过血管内皮细胞间的裂隙，被挤压到血管外，出现扭曲、变形、破碎。除机械作用外，某些DIC的病因(如内毒素等)也可使红细胞变形能力降低，容易破碎。但是，某些DIC患者的血涂片也可见不到裂体细胞。