关于公开征求《随州市基本医疗保险门诊慢特病实施办法》（征求意见稿）意见的公告 |
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为贯彻落实《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）文件精神，推动建立更加公平适度的门诊医疗保障待遇机制，进一步提高全市门诊慢性病、门诊特殊疾病保障水平，我局草拟了《随州市基本医疗保险门诊慢特病实施办法》（征求意见稿），现向社会公开征求意见建议。若有修改意见和建议，请以信函、电子邮件或传真等书面形式反馈至市医疗保障局。征求意见截止时间为2023年6月30日。 联系单位:随州市医疗保障局 联系人: 朱珍 联系电话：0722-7025196,13886857607 电子邮箱：[email protected] 传真：0722-7115577 联系地址：随州市汉东路195号，邮编：441300 附：《随州市基本医疗保险门诊慢特病实施办法》（征求意见稿） 随州市基本医疗保险门诊慢特病实施办法 第一章 总则 第一条 为推动建立更加公平适度的门诊医疗保障待遇机制，切实减轻群众医疗费用负担，进一步提高全市门诊慢性病、门诊特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保障水平，按照《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）要求，结合随州实际，制定本办法。 第二条 坚持保障基本，合理确定纳入规范管理的病种范围和保障水平；坚持统一规范，做好政策调整前后待遇顺畅衔接，确保平稳过渡；坚持协同联动，做好门诊慢特病政策与职工医保普通门诊统筹、个人账户、居民医保普通门诊统筹、国家医保谈判药品政策的有效衔接，并实行动态管理。 第三条 本办法适用于全市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的全体参保人员。 第四条 市医疗保障行政部门负责制订实施办法，并做好组织实施工作。 各县市区医疗保障行政部门负责本辖区内政策的实施和相关管理工作。各级医疗保障经办机构（以下称医保经办机构）负责辖区内病种确认备案、费用结算、待遇审核及基金支付等经办服务和协议管理工作。 第二章 病种管理 第五条 纳入基本医保门诊慢特病规范管理的病种必须同时符合以下条件： 1.治疗周期长； 2.对健康损害大； 3.临床诊断明确； 4.门诊费用负担重，且普通门诊统筹难以保障； 5.病情已过急性期，有效治疗可在门诊进行； 6.有明确稳定安全的治疗方案； 7.治疗所需的主要药品、诊疗项目、医疗服务设施在医保目录范围内。 第六条 门诊慢特病病种目录执行全省统一的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》（以下简称《病种目录》）。 门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。 门诊特殊疾病。包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等疾病。 门诊慢性病。包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等疾病。
第三章 保障范围 第七条 纳入门诊慢特病保障范围的药品、检查、检验、治疗、医用材料，严格按照国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准有关规定执行。 第八条 门诊慢特病所使用的药品、诊疗项目、医用材料必须与门诊慢特病病种的临床诊疗规范相符，不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。 第九条 门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险报销后，个人自付费用纳入职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险和医疗救助保障范围。
第四章 待遇水平 第十条 门诊特殊疾病、门诊慢性病待遇按以下标准执行。 （一）起付标准。门诊慢特病各病种不设起付标准。 （二）支付比例。门诊特殊疾病统筹基金支付比例职工医保按80%、居民医保按70%执行（其中，器官移植抗排异治疗职工医保按90%、居民医保按80%执行；慢性肾功能衰竭透析职工医保、居民医保均按80%执行）。门诊慢性病统筹基金支付比例职工医保按70%、居民医保按60%执行。 （三）最高支付限额。门诊特殊疾病不单独设置年度支付限额，按照基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病按病种设置年度最高支付限额（纳入支付费用），执行《随州市基本医疗保险门诊慢特病病种目录及年度限额》（附件1）。 第十一条 门诊慢特病年度最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。年度内新增门诊慢性病病种限额标准按全年执行。 第十二条 对同时患有多个门诊慢特病的： （一）多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照统筹地区基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行。 （二）多个病种均为门诊慢性病的，每增加一个病种，年限额职工医保增加1200元，居民医保增加600元，累计支付控制在统筹地区基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以内。 （三）多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照统筹地区基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，患一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行，同时患有多个门诊慢性病的按照前述（二）执行。
第五章 经办管理 第十三条 门诊慢特病认定标准执行全省统一的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准》（附件2）。 第十四条全市统一建立门诊慢特病鉴定专家库。门诊慢特病鉴定专家由定点医疗机构推荐，原则上由二级及以上定点医疗机构的副高以上职称医师担任，鉴定专家不得少于2名。 第十五条 门诊慢特病按下列程序申请与认定： (一) 申请。参保人员可通过线上（省政务服务网、鄂汇办、国家医保服务平台APP）或线下（协议定点医疗机构、经办服务窗口）等途径向参保地医保经办机构提交门诊慢特病病种待遇认定申请，提交材料如下： 1、《随州市医疗保障门诊慢特病鉴定表》（附件3）。可到各级医保经办机构、指定的门慢特现鉴定医疗机构领取或“随州医保”微信公众号下载； 2、本人身份证或社会保障卡复印件及两寸照片； 3、二级及以上医疗 机构病历资料（包括门诊病历或出院小结）或检查资料（盖章 ）。 （二）认定。医疗机构对鉴定符合条件的参保患者信息及时推送到患者参保地的医保经办机构认定，医保经办机构认定后向鉴定医疗机构出具门诊慢特病认定通知单（附件4）。各医疗机构受理、鉴定、推送时限不得超过5个工作日。鉴定完成后，医保办负责将鉴定资料收集归档备查。 （三）结果查询。由医疗机构医保办告知患者，在慢病鉴定受理窗口领取《随州市职工门诊慢特病证》，当月开始享受待遇。 第十六条 就医管理。门诊慢特病就医购药实行定点管理。门诊慢特病定点医疗机构、定点零售药店和责任医师在全省范围内互认。 门诊慢性病用药实行长处方管理，患者根据病情实际情况或遵医嘱，一次可购买不超过三个月的用量。特殊情况须经医保经办机构审核办理后执行。 第十七条 复审管理。根据各病种复审期限，建立动态管理机制。参保人应在复审期限截止前6个月内向有资质的医疗机构申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇。复审流程与申请流程一致。复审结果确定后，按照复审结果执行。 第十八条 费用结算。参保患者在定点医药机构进行门诊慢特病治疗、购药的，由定点医药机构与参保患者进行直接结算，参保患者只需按规定支付应由个人自负的医疗费用，其他费用由医保经办机构与定点医药机构进行结算。积极探索对门诊慢特病实行按人头、按病种等多种结算方式。 第十九条 异地就医。参保人员的门诊慢特病费用异地就医直接结算时，暂按项目付费方式进行结算，执行就医地的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行随州市的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。因特殊情况未实现直接结算的，由个人现金垫付后，凭门诊发票、购药处方或费用清单、身份证或社会保障卡复印件、银行卡复印件到医保经办机构申请报销。 第二十条 转移接续。参保人员的参保关系在省内其他市州正常转移接续到随州市的，对其在转移地取得的门诊慢特病待遇享受资格不需再次进行申请、鉴定、审核，可直接按我市规定继续享受门诊慢特病待遇。
第六章 政策衔接 第二十一条 与原门诊特殊慢性病政策的衔接。对已取得《病种目录》内病种资格的参保患者，不需再次申请，直接继续享受该病种待遇。超出《病种目录》的病种终止执行，原已享受该病种待遇的参保患者继续保留资格，逐步消化退出。门诊慢特病异地就医对超出《病种目录》的病种不能实现直接结算，原已享受该病种待遇的参保患者发生异地就医医疗费用的，凭有关资料到参保地医保经办机构办理手工（零星）报销。 第二十二条 门诊慢特病和普通门诊统筹及城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障的政策衔接。普通门诊统筹、门诊慢特病费用不相互挤占，可分别享受待遇，不能重复享受待遇。未达到门诊慢特病规定标准的高血压、糖尿病参保患者的门诊用药，职工医保参保人员通过普通门诊统筹和个人账户给予保障，居民医保参保人员纳入城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障。 第二十三条 做好门诊慢特病和国家医保谈判药品的政策衔接。享受门诊慢特病待遇的参保人员使用湖北省“单独支付”药品的，按“单独支付”药品相关政策执行，其他费用纳入门诊慢特病管理。
第七章 监督管理 第二十四条 强化医保经办机构、定点医药机构在门诊慢特病资格认定、规范诊疗、合理使用医保基金等方面的责任，加强日常管理和监督检查，引导医保经办机构、医药机构优化内部管理，创新服务模式。 第二十五条 严格评审管理。对鉴定中弄虚作假的专家，取消门诊慢特病鉴定专家资格，并根据医保服务医生管理规则有关规定处理；对鉴定中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢特病待遇的参保患者，按《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。 第二十六条 加强费用审核。各地加强门诊慢特病的医疗费用审核，充分利用医保智能监控系统实现医疗费用初审全覆盖，并不断提高复审抽查比例。监督各定点医疗机构严格执行临床诊疗规范和医疗保险相关规定，提高医疗保险基金使用效率。对超范围诊疗用药等不合理费用，在结算时予以扣减，并按协议规定予以处罚。 第二十七条 规范医药服务。门诊慢特病定点医药机构应要严格执行医保政策和服务协议规定，合理诊疗、合理用药，严禁超剂量、超范围开具处方、伪造变造处方等违规、违法行为。为参保人员妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。 第二十八条 严查欺诈骗保。对违反门诊慢特病待遇保障管理政策规定，套取骗取医保基金的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。
第八章 附 则 第二十九条 各地医疗保障部门要高度重视，把落实好门诊慢特病保障制度作为贯彻落实党的二十大精神，着力解决人民群众急难愁盼问题的重要举措，切实加强组织领导，做好门诊慢特病政策的调整，确保平稳过渡。各地要主动研究、妥善处理好政策执行过程中出现的各类问题，遇重大事项要及时报告。 第三十条 各地要加大对医保部门经办人员、医疗机构人员的培训力度，确保参保群众按规定及时享受门诊慢特病待遇。不断优化服务方式，创新服务举措，进一步提升医保经办管理服务精细化水平。同时，要统筹考虑专家评审等必要的费用支出，合理安排经费预算。 第三十一条 各地要加强宣传引导，多种渠道、多种方式做好政策解读工作，及时回应参保群众关切，合理引导社会预期，营造良好的改革氛围，推动门诊慢特病政策顺利实施。 第三十二条 本实施办法由市医疗保障局负责解释。 第三十三条 本实施办法自2023年7月1日起正式实施，此前相关政策规定与本方法不一致的，以本办法为准。 附件：1、随州市基本医疗保险门诊慢特病病种目录及年度限额 2、湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准 3、随州市基本医疗保险门诊慢特病鉴定表 4、门诊慢特病认定通知单
随州市医疗保障局 2023年5月29日
附件1： 随州市基本医疗保险门诊慢特病病种目录及年度限额 序号 病种名称 病种代码 细分名称 职工年限额 居民年限额 复审期限 1 恶性肿瘤门诊治疗 M00500 恶性肿瘤门诊治疗 统筹基金支付限额 统筹基金 支付限额 5年 M00501 恶性肿瘤门诊放化疗 2 慢性肾功能衰竭 M07800 慢性肾功能衰竭 4800 2000 5年 M07810 慢性肾功能衰竭透析 统筹基金支付限额 统筹基金 支付限额 3 器官移植抗排异治疗 M08300 器官移植抗排异治疗 统筹基金支付限额 统筹基金 支付限额 不复审 M08301 肾移植抗排异治疗 M08302 骨髓移植抗排异治疗 M08303 心移植抗排异治疗 M08304 肝移植抗排异治疗 M08305 肺移植抗排异治疗 M08306 肝肾移植抗排异治疗 4 系统性红斑狼疮 M07101 系统性红斑狼疮 4800 2000 不复审 5 糖尿病 M01600 糖尿病（非胰岛素治疗） 4800 2000 5年 M01611 糖尿病胰岛素治疗 6 再生障碍性贫血 M01102 再生障碍性贫血 20000 12000 5年 7 高血压 M03900 高血压 4800 2000 不复审 8 重性精神病 M02100 重性精神症 统筹基金支付限额 统筹基金 支付限额 不复审 9 病毒性肝炎 M00200 病毒性肝炎 4800 2000 2年 10 肝硬化 M06200 肝硬化 4800 2000 不复审 11 血友病 M01200 血友病 统筹基金支付限额 统筹基金 支付限额 不复审 12 帕金森病 M02300 帕金森病 4800 2000 不复审 13 帕金森综合症 M02301 帕金森综合症 4800 2000 不复审 14 类风湿性关节炎 M06900 类风湿性关节炎 4800 2000 不复审 15 苯丙酮尿症 M01800 苯丙酮尿症 -- 统筹基金 支付限额 不复审 16 冠心病 M04600 冠心病 4800 2000 不复审 17 重症肌无力 M03200 重症肌无力 4800 2000 不复审 18 强直性脊柱炎 M07200 强直性脊柱炎 4800 2000 不复审 19 脑血管病后遗症 M04803 脑血管病后遗症 4800 2000 2年 20 肺源性心脏病 M04100 肺源性心脏病 4800 2000 不复审 21 系统性硬化症 M07105 系统性硬化症 4800 2000 不复审 22 地中海贫血 M01103 地中海贫血 不限 不限 不复审 23 慢性骨髓炎 M07300 慢性骨髓炎 4800 2000 2年 24 结核病 M00100 结核病 统筹基金支付限额 统筹基金 支付限额 2年 M00101 耐药性结核病 25 风湿性心脏病 M03802 风湿性心脏病 4800 2000 不复审 26 支气管哮喘 M05400 支气管哮喘 4800 2000 3年 27 癫痫 M02500 癫痫 4800 2000 不复审 28 脑瘫 M02601 脑瘫 -- 5000 不复审，至14周岁终结 29 慢性阻塞性肺疾病 M05300 慢性阻塞性肺疾病 4800 2000 5年 30 特发性肺间质纤维化 M05601 特发性肺间质纤维化 4800 2000 不复审 31 孤独症 M02207 儿童孤独症 -- 统筹基金 支付限额 不复审，不设置终止年龄。 32 阿尔茨海默病 M02400 阿尔茨海默病 4800 2000 不复审 33 心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后 M08418 心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后 4800 2000 不复审 34 甲状腺功能异常 M01702 甲状腺功能亢进症 4800 2000 2年 35 生长激素缺乏症 M01902 儿童生长激素缺乏症 -- 统筹基金 支付限额 不复审，至18周岁终结 36 肝豆状核变性 M01904 肝豆状核变性 统筹基金支付限额 统筹基金 支付限额 不复审 37 慢性心力衰竭 M04301 慢性心力衰竭 4800 2000 5年
附件2
湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准
一、恶性肿瘤门诊治疗 符合以下（一）、（二）标准之一的： （一）经病理学、细胞学检查结果诊断明确。 （二）根据影像学检查、临床实验室、肿瘤标志物及多学科会诊后经二级及以上医疗机构确诊为恶性肿瘤（含白血病）的。 （三）根据不同确诊患者的治疗方式，病种认定分为下列2类： 1.恶性肿瘤门诊治疗：无需或不适宜进行放化疗，但仍需长期或定期门诊进行其他方式治疗。 2.恶性肿瘤门诊放化疗。 二、慢性肾功能衰竭 （一）慢性肾功能衰竭 按照临床诊疗规范确诊为慢性肾脏病，同时符合下列标准之一的： 1.估算的肾小球滤过率(eGFR)≤59(ml/min)或肌酐清除率(Ccr) |
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