XX

医院疾病诊断证明书

存根

姓名

性别

年龄

门诊或住院

号：

地址或单位：

电话：

病情摘要：

诊断：

医嘱及建议：

医师签名：

年

月

日

注

：

1

、未盖本医院医疗章无效。

2

、医院章盖在

医生签名处及骑缝章方有效

3

、涂改无效。

4

、

只作当时疾病证明。

5

、医师签名处应有执业医

师审核签名

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姓名

性别

年龄

门诊或住院号：

地址或单位：

电话：

病情摘要：

诊断：

医嘱及建议：

医师签名：

年

月

日

注

：

1

、

未盖本医院医疗章无效。

2

、

医院章盖在医生签名处及盖骑缝章方有

效

3

、涂改无效。

4

、只作当时疾病证明。