病历书写基本规范

　　1.病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填。医师应签全名。

　　2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾

　　病和手术分类名称填写，不得使用简写和非规范名称。

　　3.门诊病历的书写要求：

　　(1)首页必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、出生地、工作单位或住所、药物过敏史。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需简明扼要地记载于病历上，医师签字必须工整。

　　(2)每次诊察，均应填写日期，急诊病历加填具体时间。

　　(3)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

　　(4)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。

　　(5)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和

　　初步印象诊断。

　　(6)中医医师按中医病历书写要求书写。

　　4.住院病历的书写要求：

　　⑴新入院病员必须填写一份完整病历，包括姓名、性别、年龄、职业、出生地、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、体格检查、特殊检查、小结、初步诊断、诊断依据、治疗处理意见等，由实习医师、低年资住院医师（一年内）书写签字。住院完整病史、入院记录，应在当天或最迟在24小时内完成。急诊留观病史必须在4小时内完成。急诊手术病例，必须书写首次病程录后，方可进行手术。

　　⑵实习医师、低年资住院医师（一年内）要求书写完整病史，负责书写的病历需经住院医师审查签字，并做必要的补充修改。住院医师还需另写住入院记录(入院日志)。如无实习医师时由住院医师书写病历。主治医师应于二天内对病历进行审查修正并签字。上级医师对下级医师所写的病例进行审修一律用红墨水，严禁大段修改和补充。

　　(3)再次入院者应写再次入院记录。

　　5.病程记录的书写要求：

　　⑴首次病程记录及一二级查房记录由住院医师、进修医师或实习医师（必须由住院医师审核签字）书写。主治医师应有计划的进行检查，提出同意或修改意见并签字。主任医师（含副主任医师）查房记录应由主治医师或参加查房的高年资住院医师撰写，同时对一二级查房记录应及时检查?修改和补充。主任医师（含副主任医师）应对自己的查房记录作及时检查?修改和补充。

　　⑵病程记录一般应每天记录一次，病情稳定的住院病例，至少三天记一次病程录。对危重或病情突变病员应随时记录。告病危病例至少每天有病程录。内科系统新入院病例及外科系统手术后病例，至少应连续三天记病程录。每周必须有反映出三级医师的查房记录。长期住院病例每月必须有一次阶段小结。分管床位的经治医师发生变更时，必须书写交接班记录。

　　⑶凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

　　⑷病程记录内容和要点：①首次病程录，应将病员的主要症状、体征及其它有关资料进行概述，并作出诊断和治疗计划。后续查房记录（一级查房），应包含病员症状体征变化?临床处理依据?疗效评价?辅助检查结果对诊断、治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据?以及饮食生活等内容。危重病例应及时详细记录病情演变及抢救过程（注明参加抢救的人员及起迄时间、方法、效果等）。重大检查治疗在病程录中应有反映，所有辅助检查应有报告单。②主治医师首次查房记录应包含疾病诊断、诊断依据?鉴别诊断及必要的辅助检查，治疗计划及治疗过程中应注意的问题。后续查房记录（二级查房）应根据病情演变及诊疗经过，扼要地记录疗效的评价，辅助检查结果对诊断治疗意义的分析。对重危疑难病例查房应记录病员目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。用“▲”药应掌握适应症，病史中应有适应症记录。③主任医师（含副主任医师）查房的记录，首次查房记录应包含对疾病诊断治疗计划的意见及诊疗过程中应注意的问题。一般病例：经三级查房后诊断明确，治疗方案确定，治疗效果好，以后只需维持记录二级查房内容。待诊病例：应着重记录临床症状?体征和辅助检查结果在临床诊断鉴别诊断的意义，明确诊断的途径?措施和方法。危重病例：应着重记录当前主要矛盾以及解决主要矛盾的途径?措施和方法。对“*”字号贵重药品的使用必须由副主任医师以上医师签批，同时在病程录中记录使用指征和方法。

　　6.院内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应整理后做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写会诊记录并签字。

　　7.手术病员的术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、术后总结，均应详细列入病程记录内并另附手术记录单。

　　8.凡移交病员均需由交班医师作出交班记录记入病程记录内。阶段小结由经治医师负责记入病程记录内。

　　9.凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

　　10.化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并应在化验单顶端用蓝（黑）色笔注明日期和检查项目名称（异常结果须用红笔）。其他检查报告单应分门别类，另纸粘贴。

　　11.出院小结和死亡记录当日完成。出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过，还应记载抢救时间、措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病人应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

　　12.凡有药物过敏史或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。

　　13.病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。

　　14.各科认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验，提高病历书写质量。

　　15.中医住院病历书写要求内容要全面，要体现出理、法、方、药的系统性、完整性。