这是『新英格兰医学杂志』总编辑Drazen年曾于2005年北京行的另一次演讲：如何准备在『新英格兰医学杂志』上发表论文。每次读来都有新的收获，现在共享出来。

『中国医学论坛报』和『新英格兰医学杂志』都是重要的医学信息的来源.对于我和我的同事，『中国医学论坛报』总编辑照日格图而言，我们的任务是发现最优秀的临床研究方面的成果，并对他们进行客观公正的报道。

我认为临床医师对医学期刊工作的了解是很重要的。为了便于大家更好地了解我们的工作，我想举最近在我们刊物发表的4篇论文作为例子，来说明这个问题。

第一篇论文是2005年3月发表的，论文的题目是「在阿司匹林和纤维蛋白溶解（溶纤）疗法的基础上加氯吡格雷治疗ST段抬高的急性心肌梗死病人」。这项临床试验纳入了3491例心电图有ST段抬高的急性心肌梗死病人。病人被随机分成两组，一组接受安慰剂，一组接受氯吡格雷，75mg/d，同时还接受纤溶药物和阿司匹林。病人接受治疗2～8天时，接受冠状动脉造影。这项研究的主要疗效终点是梗死相关动脉闭塞、心梗复发或死亡组成的复合终点。治疗30天时对氯吡格雷组和安慰剂组进行比较。

结果显示，30天时，安慰剂组大约13%的病人达到复合终点，而氯吡格雷组达到终点的病人数显著低于安慰剂组，两组比较有显著性差异，P=0.03。根据年龄、性别、心肌梗死部位、溶纤药物的类型等对病人进行分层后，亚组分析也显示氯吡格雷治疗有益。 我们为什么刊登这篇论文？因为这篇论文说明了在一种常见疾病（急性心肌梗死）中，氯吡格雷治疗可以使梗死相关动脉闭塞、心梗复发或死亡这些事件发生的危险减少。

第二篇论文是由香港中文大学的一组研究人员撰写的，论文的题目是「氯吡格雷与阿司匹林加艾美拉唑相比，防止溃疡复发出血的效果」。研究的设计是非劣效性，即所研究的治疗方法不劣于原有的各种疗法。研究者对因服用小剂量阿司匹林（预防心脑血管疾病）而导致上消化道出血的病人进行胃镜筛查，如果病人有幽门螺杆菌感染，则接受相应的治疗，所有病人都接受质子泵抑制剂治疗以促进溃疡愈合。治疗8周后再次进行胃镜检查，如果溃疡已经愈合，则可将病人纳入研究。将符合纳入标准的病人随机分为2组，一组病人接受75 mg氯吡格雷，一组接受80mg阿司匹林加艾美拉唑20 mg，每日2次。治疗持续12个月，然后对两组进行比较。

结果显示，氯吡格雷组12个月期间溃疡复发出血的累积发生率为8.6%，阿司匹林加艾美拉唑组为0.7%，P=0.01。

我们为什么刊登这篇论文？因为这篇论文说明，氯吡格雷用于不同的临床情况，其效果可能不同。对于急性心肌梗死，需要进行急性溶纤治疗，短期使用氯吡格雷，可以使冠状动脉闭塞、心梗复发或死亡这些事件发生的危险减少。但如果把它用于长期预防心血管事件，则可能影响溃疡愈合。因此，临床医师在使用药物的时候，应该权衡获益和风险。

第三篇论文与前两篇论文有明显不同，前两篇论文为阐明各自的问题都纳入了数百、甚至数千例病人，而这篇论文只涉及一例病人。它的题目是「表皮生长因子受体（EGFR）基因突变和非小细胞肺癌对吉非替尼耐药」。

研究表明，EGFR某些肿瘤的发生起一定作用。一些非小细胞肺癌病人的EGFR发生dell747－S752位点缺失突变，使EGFR总是处于被激活的状态。吉非替尼可以使被激活的EGFR处于非激活的状态，因而对肿瘤有治疗作用。这是1例71岁的男性病人，他在2001年5月被诊断为非小细胞肺癌，对其经支气管镜肿瘤活检标本进行分析，发现存在dell747－S752位点缺失突变。病人接受卡铂、紫杉醇、吉西他滨治疗，2002年3月发现治疗失败。化疗失败后立即接受吉非替尼治疗，病情得到缓解。2004年8月吉非替尼治疗也失败了，研究者怀疑病人的EGFR在原有突变以外又发生了新的突变，所以进行了第2次活检。对活检标本进行分析后发现，EGFR在原有突变以外确实发生了新的基因突变。对外显子20的扩增产物进行亚克隆分析发现，这种新的突变是一个碱基对发生从胞嘧啶核苷（C）到胸腺嘧啶核苷（T）的改变这种突变使EGFR重新处于被激活状态。

作者为了进一步证实第二种突变导致病人对吉非替尼耐药，又进行了体外试验。Ｃ到Ｔ碱基对改变，在蛋白水平就是EGFR酪氨酸激酶功能域790位点的苏氨酸被蛋氨酸取代（T790M），研究者将构建的T790M突变片断转染到COS-7细胞内，用不同浓度的吉非替尼（从0到2.0μm）处理转染的细胞，然后采用Ｗesternblotting方法，检测磷酸化EGFR的表达情况。实验结果显示发生T790M突变的EGFR对吉非替尼耐药，另外一种EGFR抑制剂CL－387785，无论是对单纯的Dell747－Ｓ752突变，还是对Dell747-S752+T790M突变均有效。

我们为什么刊登这篇论文？这篇论文阐明了肺癌耐药的生物学原理。虽然只有1例病人，但它为肺癌的新治疗方法提供了理论基础。

第4篇论文的题目是「在一项预防结直肠腺瘤的临床试验中，与塞来昔布相关的心血管危险」。这项临床试验纳入了2035例结直肠腺瘤高危病人，病人被随机分为3组，一组接受用安慰剂，一组接受200mg塞来昔布，一组接受400mg塞来昔布。研究的目的是对200mg塞来昔布、400mg塞来昔布和安慰剂预防高危病人发生结直肠腺瘤样息肉的疗效和安全性进行比较。在万络预防腺瘤样息肉临床试验（APPROVe）中，接受罗非昔布的病人，因心血管原因、心肌梗死或卒中所致死亡的发生率升高，以及默克公司主动将该药从市场上撤出，促使这项有关塞来昔布类似临床试验的数据和安全性委员会，决定组成一个独立的委员会，对这项试验的心血管安全性数据进行重新评估。

纵坐标表示复合终点发生的概率，复合终点包括心血管原因所致死亡、急性心肌梗死、卒中和心力衰竭。结果显示，每天接受400mg塞来昔布的病人3.4%达到复合终点；每天接受200mg塞来昔布的病人2.3%达到复合终点；安慰剂组只有1％的病人达到复合终点，P=0.01。作者的结论是：使用塞来昔布与下列终点组成的复合终点发生危险升高相关：心血管原因所致死亡、急性心肌梗死、卒中和心力衰竭。这种危险升高与塞来昔布的使用剂量相关。考虑到最近有人报道，COX-2抑制剂这类药物中的其他药物与心血管危害相关，这些数据进一步证实，使用COX-2抑制剂可能使发生严重心血管事件的危险升高。

我们为什么刊登这篇论文？就是因为目前使用塞来昔布这种药物的病人很多，很多国家的卫生管理部门都非常关注这个药物的安全性，因而它是一个非常重要的问题。

下面我要介绍一下我们怎样从大量的来稿当中选中要刊登的论文。2004年我们共收到稿件12295篇，其中包括论著、读者来信、视点、医学影像、文献综述、述评等。

首先，由我本人对所有投来的稿件进行审核。如果我认为一篇稿件不适合在我们的杂志上刊登，就立即退给作者，建议改投其他杂志。这一过程大约要退掉10%的稿件。在这个过程中，经常被退掉的稿件往往是那些少见病例的病例报告，论文并没有揭示疾病的生物学原理，仅仅是病例比较特殊而已。如果我认为稿件值得进一步考虑的话，就把这些稿件按专业分配给特约副总编辑。我们编辑部有9位特约副总编辑，他们都是当地的医学专家，他们的专业领域分别是：心血管疾病、感染性疾病、肿瘤、胃肠病、围产医学、内分泌、门诊实践、卫生政策和血管疾病。特约副总编辑阅读稿件之后，如果他认为论文有可能发表，就把稿件交给同行专家审稿；如果他认为不可能刊出，就把稿件交给执行副总编辑。执行副总编辑是编辑部的全日制工作人员，如果他也认同特约副总编辑的意见，那么就退掉稿件，如果他有不同意见，就把稿件交给同行专家审阅。

我们要求审稿人在审稿期间对稿件的内容保密，如果没有得到编辑部的许可，审稿人不能复印稿件，不能把稿件给别人看。审稿人不能跟作者本人或别人讨论他们的审稿意见。如果审稿人和论文作者有个人的、专业上或经济上的利益冲突，一定要立即打电话告诉编辑部。2004年我们共向审稿人发出了4335份稿件。我们要求审稿人在2周内审完并将稿件发回编辑部。按时审回的占56%，逾期1周审回的占24%，逾期1周以上审回的稿件占15%。有3%的稿件送审后再也没有返回，我们将这样的审稿人从审稿人名单里除掉，以后不再找他审稿。

送审的稿件返回以后，论文最终是否发表，由我们的编辑决定，而不是由审稿人决定。我们很重视审稿人的意见，但我们把他们的意见作为重要的参考，而不是最终决定。举个例子来说明这个问题，我本人是内科医生，如果我管的病人出现了外科情况，我要请外科医生来会诊，但外科医生的意见只能作为参考，他不能立即把病人拉到手术室给病人做手术。最终病人是否转到外科接受手术，还要由主管医生，即我本人来做出决定。

稿件经过审稿人评审后最终能否刊登，取决于以下四个方面：

所谓重要是指，这项研究提出了重要的问题，对这个问题的回答能影响我们的临床实践，也就是对疾病的诊断或治疗产生重大的影响；或者能加深我们对疾病的生物学原理的理解。前面提到的第四篇论文，即关于COX-2抑制剂的论文，所述那项研究告诉我们，这种药物的治疗具有相当的毒性，而我们以前并没有清楚地认识到这种毒性。这种研究就属于可能对临床实践产生重大影响的研究。

首先，论文的研究能补充我们现有的资料，能够增添新的有用的信息；其次，研究的结论能够提供明确的方向，例如，前面提到的第二篇论文，其结论就提供了明确的方向：氯吡格雷不应该用于长期预防心血管事件，在这种情况下可以使用阿司匹林加艾美拉唑。最后，研究的结论应得自研究本身的数据，不含有商业性或学术上的偏见。

所谓新颖性是指研究开辟了新的领域，或是提出了新的治疗方法，或是解决了重大的有争议的问题。例如前面提到的第三篇论文，用吉非替尼治疗非小细胞肺癌，出现第二种突变后，作者发现使用另外一种药物针对第二种突变进行治疗，结果仍然有效，这就是提出了新的治疗方法。

首先研究要获得病人的知情同意，其次是使病人尽可能少地暴露于经受临床试验的危险当中。

审稿人在评审稿件时，我们要求他们对论文做出等级评定。分为A、B、C、D、F和不清楚6个等级。其中Ａ和Ｂ属于很好，C和D不算太好，F是很差，还有一部分是不清楚，在我们退稿的论文中，对大约一半的稿件审稿人的评定是很好，但我们并没有刊登。在已经发表的论文中，大部分论文审稿人的评价都是很好，但是也有一些论文审稿人的评价不算太好。我们从来不因为一些小的技术问题就决定退稿。有的审稿人对某篇论文兴趣不大，但如果我们从编辑的角度考虑，对这篇论文很感兴趣，我们也会刊登。

送审的稿件返回以后，论文最终是否发表，一般由特约副总编辑决定。如果特约副总编辑认为稿件可以刊登，他就把该稿件提交到特约副总编辑会议上讨论批准。这种会议每周开一次。对于特约副总编辑基本不考虑刊登的稿件，把它放在日程上，但不对它进行更多的讨论。如果特约副总编辑建议刊登他手中的稿件，但别人有不同意见的话，可能进行相当激烈的讨论。

我们在告诉作者最终决定之前，必须对稿件进行统计学审查。统计学审查过程由专门的统计学专家进行，主要是审查论文采用的统计学方法是否正确。在这个过程中，大约有五分之一的稿件被退掉。许多稿件被退掉的主要原因是他们的终点指标「软指标」，或称为「软终点」。例如，研究的主要终点指标是因心肌梗死而住院，或因肺炎而住院，无论是对于心肌梗死，还是对于肺炎，医生决定病人是否住院的标准不一定是统一的。对同一例病人，一位医生认为应该住院，另外一位医生可能认为不该住院，这样即使最终得出的结果有显著性差异，但其结论仍不可靠。

稿件处理的最终结果是，在接受同行专家审稿之前，有35%的稿件被退掉，同行审稿后有61％的稿件被退掉，还剩下4%。其中0.5%的稿件需要做补充试验；3%左右是我们有兴趣的，就是说准备刊登，但还需要做大量的编辑修改工作；只有大约0.5%的稿件几乎不经过太多修改就能发表。

我们退稿的主要原因包括以下几点

稿件在刊登之前，要反复进行修改，稿件在编辑和作者之间要往返3次、4次甚至5次。我想举例说明这个问题。例如，2003年，我本人处理一篇稿件，这份稿件讲的是在早产儿当中用高频通气的方法治疗急性呼吸窘迫综合征。我给作者发E-Mail，问她13个问题，作者当天下午就回答了12个，对于剩下的1个问题，作者说还要查一下数据库，尽快给我答复，第2天那个问题也得到了答复（我们对这样负责任的作者很满意）。另外一篇稿件描述由药厂主办的一项研究。我给作者（用电子邮件）发信，2个星期都没有回音，后来我就给他们打电话，接电话的人不是作者，他问：「你到底想要知道什么」（这哥们真有个性）？我想了一下告诉对方说：「现在我已经知道我想要知道的一切了」。我们退掉了那篇稿。

2004年我们刊登稿件的总体情况是：刊登论著213篇，占投来的论著稿件的5%；读者来信982篇，占投来的读者来信的26%；文献综述发表了83篇，占综述投稿的33%，文献综述很多都是编辑部的约稿，但即便是约来的稿件也要经过我们严格的评审，如果不符合编辑部的要求最终也不予刊登。

我们的编辑们通过严谨的工作给我们的读者提供高质量和内容清晰明了的论文。论文高质量及其内容清晰明了使得论文的内容值得信赖，论文内容值得信赖加上来源的独立性和完整性，最后形成读者对我们的信任，而信任就是读者对我们的最高评价。

影响因子是指过去两年当中，论文被引用的次数除以这两年内发表论文的总数。影响因子是对学术期刊进行评价的一个重要指标。在图9当中，红色的曲线代表『新英格兰医学杂志』，黄色的曲线是『柳叶刀』杂志，绿色的曲线是『美国内科学年鉴』杂志，黑色的曲线是『美国医学会杂志』，蓝色的曲线是『英国医学杂志』。『新英格兰医学杂志』的影响因子比这些杂志高得多（见图9）。在刊登论著的医学杂志中，『新英格兰医学杂志』的影响因子最高，比『自然』杂志、『科学』杂志都高。

最后谈一下临床试验的登记注册问题。国际医学期刊编辑委员会做出决定，所有的临床试验，如果要向这些杂志投稿，发表研究结果的话，必须先进行临床试验注册登记。这个决定最初是由十几家杂志的主编讨论后提出的，现在参加这个委员会的有三百多家杂志，其中包括不少专业杂志。他们联合发出要求，临床试验从一开始就要按照规定的方法，在规定的时间和地点进行注册。登记的方法是在美国FDA的ClinicalTrials.org网站上免费登记，登记的内容包括研究的题目、主办者、假设、设计、方法、关键性的日期、入选病人的标准，研究课题的主要负责人。 我希望中国的医师设计和实施一些重要的临床试验。如果你们做出的临床研究水平很高，可以把研究论文投给 『新英格兰医学杂志』，『新英格兰医学杂志』有可能发表这些论文，让全世界都知道你们的研究结果。

作者：照日格图

来源：北京大学医学部