高血压基层诊疗指南（实践版·2019） |
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（一）诊断及评估[1,2]
1．血压测量：
在临床和人群防治工作中，主要采用诊室血压测量和诊室外血压测量，后者包括动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM）。不同血压测量方法的评价和高血压的诊断标准见表2。 点击查看表格 表2不同血压测量方法的评价和高血压的诊断标准 表2不同血压测量方法的评价和高血压的诊断标准 血压测量方法 作用 诊断标准 诊室血压测量 诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法 SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg 动态血压监测 (1)主要用于医疗机构； 24 h平均SBP≥130 mmHg和/或DBP≥80 mmHg；白昼SBP≥135 mmHg和/或DBP≥85 mmHg；夜间SBP≥120 mmHg和/或DBP≥70 mmHg (2)诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压和单纯夜间高血压； (3)观察异常的血压节律与变异；评估降压疗效、全时间段（包括清晨、睡眠期间）的血压控制 家庭血压监测 (1)用于一般高血压患者的自我家庭血压监测，以便鉴别白大衣高血压、隐蔽性高血压和难治性高血压； SBP≥135 mmHg和/或DBP≥85 mmHg (2)评价血压长时变异，辅助评价降压疗效，预测心血管风险及预后等注：SBP收缩压；DBP舒张压；1 mmHg=0.133 kPa 基本推荐：在医疗机构所有高血压患者都需做诊室血压测量；鼓励患者做HBPM。 优化推荐：在基本推荐基础上，有条件的医疗机构可配备ABPM设备，有ABPM指征的患者需做该项检测。 （1）诊室血压测量：由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量。 （2）ABPM：采用无创自动血压测量仪器，监测全天血压水平。主要在医疗机构使用。 （3）HBPM：也称自测血压或家庭血压测量。HBPM有助于增强患者健康参与意识，改善患者治疗依从性，适合患者长期血压监测。随着血压遥测技术和设备的进展，基于互联网的家庭血压远程监测和管理可望成为未来血压管理新模式。 2．病史、体格检查及实验室检查：（1）应全面详细了解患者病史，包括以下内容： ①家族史：询问患者有无高血压家族史以及心血管疾病家族史。 ②病程：初次发现或诊断高血压的时间、场合，了解血压最高水平。 ③高血压药物治疗史：说明既往及目前使用的降压药物种类、剂量、疗效及有无不良反应。 ④高血压相关的心脑血管疾病的病史：如卒中或一过性脑缺血、冠心病、心力衰竭、心房颤动、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、肾脏疾病和性功能异常等症状和治疗情况。 ⑤临床症状：表现各异，部分高血压患者并无特异性症状。询问是否有头痛、头晕、恶心、颈项强直以及夜尿多、无力、发作性软瘫等；阵发性头痛、心悸、多汗；打鼾伴有呼吸暂停和胸闷气短等可疑继发性高血压的症状。 ⑥生活方式：盐、酒及脂肪的摄入量，吸烟情况、体力活动量，体重变化及睡眠习惯等。 ⑦心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、工作和生活经历事件、文化程度以及有无精神创伤等。 （2）体格检查：主要包括测量血压、脉率、BMI、腰围及臀围，听诊注意心脏心音及心率和心律,血管杂音（颈动脉、肾动脉、腹主动脉等)，检查四肢动脉搏动和神经系统体征等。 （3）实验室检查： ①基本项目：血生化（血钾、血钠、空腹血糖、血脂、血尿酸和肌酐）、外周血常规、尿液分析（尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检）、心电图等。 ②推荐项目：尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验、血高敏CRP、超声心动图、颈动脉B型超声、眼底以及X线胸片等。 ③选择项目：主要涉及基层医院不能做，但临床需要依此进行风险分层的检查以及与继发性高血压有关的检查，一般建议到上级医院检查。 3．心血管风险分层：基本推荐：根据病史、体格检查和基本推荐的实验室检查项目，采用简易风险分层方法，对心血管风险进行分层。 优化推荐：根据全面的风险分层方法，对心血管风险进行分层。 高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，需对患者进行心血管综合风险的评估并分层。高血压患者的心血管综合风险分层，有利于确定启动降压治疗的时机，优化降压治疗方案，确立更合适的血压控制目标和进行患者的综合管理。 （1）简易心血管分层方法：高血压危险评估的临床路径见图1。 点击查看大图 图1 高血压危险评估的临床路径注：a具体值参见文献[2]；eGFR估算的肾小球滤过率；TIA短暂性脑缺血发作；1 mmHg=0.133 kPa 图1 高血压危险评估的临床路径（2）全面风险分层方法：血压升高患者的心血管风险水平分层[2]及影响高血压患者心血管预后的危险因素见表3、表4。 点击查看表格 表3血压升高患者心血管风险水平分层 表3血压升高患者心血管风险水平分层 血压(mmHg) 其他心血管危险因素和疾病史 SBP 130~139和/或DBP 85~89 SBP 140~159和/或DBP 90~99 SBP 160~179和/或DBP 100~109 SBP≥180和/或DBP≥110 无 - 低危 中危 高危 1~2个其他危险因素 低危 中危 中/高危 很高危 ≥3个其他危险因素，靶器官损害，或CKD 3期，无并发症的糖尿病 中/高危 高危 高危 很高危 临床并发症，或CKD≥4期，有并发症的糖尿病 高/很高危 很高危 很高危 很高危注：CKD慢性肾脏疾病；SBP收缩压；DBP舒张压；CKD 3期估算的肾小球滤过率30~59 ml·min-1·（1.73 m2）-1；CKD 4期估算的肾小球滤过率15~29 ml·min-1·（1.73 m2）-1;-无；1 mmHg=0.133 kPa 点击查看表格 表4影响高血压患者心血管预后的重要因素 表4影响高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素 靶器官损害 伴发临床疾病 •高血压(1~3级) •左心室肥厚 •脑血管病 •男性>55岁；女性>65岁 心电图：Sokolow-Lyon电压>3.8 mV或Cornell乘积>244 mV·ms 脑出血，缺血性卒中，短暂性脑缺血发作 •吸烟或被动吸烟 •心脏疾病 •糖耐量受损 超声心动图LVMI：男≥115 g/m2，女≥95 g/m2 心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建，慢性心力衰竭，心房颤动 餐后2 h血糖7.8~11.0 mmol/L和/或空腹血糖异常(6.1~6.9 mmol/L) •颈动脉超声：IMT≥0.9 mm或动脉粥样斑块 •肾脏疾病 •血脂异常 •eGFR降低[eGFR30~59ml·min-1· 糖尿病肾病 TC≥5.2 mmol/L(200 mg/dl)或LDL-C≥3.4 mmol/L(130 mg/dl),HDL-C |
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