病历问题一直是医疗纠纷中的焦点之一，卫生监督员在对医疗机构进行日常监督检查，或者调查医疗纠纷中涉及违法违规情况时，在查阅病历时，也常常有这样的困惑，病历中发现的情况，到底属于“未按规定填写病历资料”，还是“篡改、伪造病历资料”。笔者认为，可以从以下三个方面来进行认定：

一是 是否存在特定目的的主观故意。

伪造病历与篡改病历都是含有特定目的的主观故意行为，通过虚构诊疗事实、掩盖诊疗真相，以逃避责任，或者存在谋取不法利益等特定目的。

病历的本质是对患者病情和诊疗过程的记载，如果全面改变了记载，无法还原真实的诊疗活动，或者“从无到有”，则为伪造；如果能证明修改的内容变更了患者病情和诊疗过程，则可以认定为篡改行为；如果更改内容均有迹可循，能充分展示修改前后的内容，修改的内容为不规范的缩写和描述，无论修改前后均能真实完整地反映诊疗过程，在没有其他证据证明有其他伪造、篡改行为的情况下，就不能认定为伪造、篡改。

二是 病历内容是否存在关键实质性的错误。

即病历内容的制作、改动行为是否影响关键诊疗行为，因此，对病历内容的审查包括：要区分是改动错别字、标点符号、格式等形式性内容，还是关于关键诊疗行为的实质性内容，如果改动的是涉及诊疗实质的关键内容，则很可能有伪造、篡改的目的。例如，改动用药量、增删诊断结论或禁忌症、添加告知并发疾病种类等；如果改动的是格式、无关诊疗实质的内容，则不一定有篡改目的，如改动患者名字、年龄等文字错漏。

对病历内容的审查，还应抓住一个关键点，即是否违反了《病历书写基本规范》第七条“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”的规定，违背客观事实，恶意进行的涂改和改动，以掩盖病历真实记载的事实。

三是 按照证据规则来进行质证。

病历资料属于证据，可通过质证来认定证据的真实性。医疗机构作为提供病历资料的提供方，应当首先证明病历资料的真实性。患方对病历资料的真实性提出异议，认为存在伪造、篡改的情况，那么医疗机构就应当提出合理的解释说明，双方并可进行多轮质证。如果通过质证无法认定病历资料的真伪，则应通过司法鉴定来解决。在卫生监督员进行调查的过程中，也应该重点关注质证的相关材料。

综上，未按规定填写病历资料与伪造、篡改病历资料是一般与特殊的关系，卫生监督员可以从病历修改的行为目的、内容是否有关诊疗实质、是否使用掩盖原始记录的方式等方面进行综合认定。

来源：医管通、绵阳市卫健委_监督要闻