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　　临床药师的利器，一份高质量的药历。

　　临床工作中，我们可以看到医生写的一本本厚厚的病历，每本病历都记录着一个患者的住院情况以及相关信息，病历是诊断治疗疾病的依据，并且有一定的法律效力。

　　作为临床药师，也应该随时记录患者的用药情况，书写药历，从而给予患者个性化治疗。

　　那么药历应该包含哪些内容？药历书写的4大bug有哪些？写药历前还应做好哪些准备？

　　Q1：药历要含哪些内容？

　　Answer：药历虽不同于病历，但是药历的内容并不少于病历。中国医院协会药事管理专业委员会结合国外药历模式，发布了国内药历书写原则与推荐格式：

　　表1 国内教学药历项目与内容

　　Q2：写药历前，需做哪些准备？

　　Answer：一份药历无疑由格式和内容组成，而格式一般是固定的，一般按照国外的SOAP模式（即主诉信息、体检信息、评价和提出方案的模式）进行书写。

　　一份高质量的药历需要足够的知识内容作为支撑，而临床实践和理论指导可以帮助写好这份药历。

　　（1）做好查房记录

　　查房记录作为临床药师工作的原始记录，能协助临床药师记录患者病情变化、用药调整等重要信息。可采取表格填写的形式进行记录。

　　（2）学习文献及指南

　　通过相关文献、指南的学习详细分析治疗方案，发现临床用药存在的或潜在的问题，并用药学知识给医护人员提供合理的临床用药支持，根据患者情况给予患者用药教育。

　　Q3：药历书写的4大bug有哪些？

　　Answer：药历书写中的问题有很多，主要包括格式问题和内容问题，但是内容问题占大多数。主要有以下几个方面的问题：

　　（1）建立日期晚于出院日期

　　这是一个药历格式问题，建立日期如果在出院时间之后，那么这就是药历的“死穴”，一定要注意这两个时间的先后。

　　（2）现病史、体格检查介绍过于简单并且不详细

　　这个药历中病史、体格检查介绍过于简单，根据所写内容，并不能体现诊断为胆囊炎、胆结石的依据。

　　（3）既往病史及用药史不详细

　　在询问既往病史时，医生或药师往往对患者的既往病史、用药史有所忽略。应加强询问，了解患者的既往疾病、用药情况、依从性、对疾病及药物使用常识的了解程度、对药物治疗的心理预期以及患者潜在的合并用药情况等。

　　（4）用药教育不完整

　　用药教育不仅仅是对出院带药的使用方法做简单介绍，还应该针对患者情况给予适当健康教育，这样才能更好地发挥临床药师的作用。

　　本药历中，患者有高脂血症。根据高脂血症治疗原则，其治疗应先考虑生活方式的调整，饮食治疗是首选措施，故该患者暂不予降血脂药物治疗，应嘱咐其多吃蔬菜、水果、豆类、鲜牛乳、酸奶、瘦肉、鱼类等；忌吃煎炸类、脂肪类食物，如油条、动物油、熏肉等。戒酒、避免情绪过度紧张；注意休息、保暖、避免感染、加强锻炼、提高机体免疫力。

　　掌握药历书写原则、规范、格式等，有助于积累临床用药经验，提高临床用药水平。把握药历这把利器，发挥临床药师的作用！

　　参考文献：

　　[1]安娜,廖柳凤.临床药师教学药历书写要点解析[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(A0):302.

　　[2]蒋潇,田静.教学药历书写常见问题分析与对策[J].卫生职业教育,2017,35(16):50-51.

　　[3]韩芙蓉,赵环宇,李荔,宋智慧.临床药师培训中SOAP药历书写模式探讨[J].解放军药学学报,2016,32(01):79-81.

　　[4]历风元,赖秋英,蒋智敏,朱涟敏.临床药师培训需注重临床能力的培养[J].中国执业药师,2015,12(04):54-56.

　　[5]李艳,梁宁生,安娜,廖柳凤.探讨如何指导临床药学专业本科生教学药历的书写[J].临床医药文献电子杂志,2014,1(05):858-859.

　　本文首发：医学界临床药学频道

　　本文作者：药个缸

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