本指南中常见英文缩略词及释义

《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)编撰委员会

再版前言

一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考范围

二、妊娠期临床甲状腺功能减退症

三、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症

四、妊娠期单纯低甲状腺素血症

五、妊娠期甲状腺自身抗体阳性

六、产后甲状腺炎

七、妊娠期甲状腺毒症

八、妊娠期碘营养

九、妊娠期甲状腺结节和甲状腺癌

十、先天性甲状腺功能减退症

十一、妊娠期和妊娠前甲状腺疾病筛查

十二、不孕与辅助生殖和甲状腺疾病

本指南全部推荐条款

本指南中常见英文缩略词及释义

本指南中常见英文缩略词及释义

单忠艳　滕卫平　刘兴会　杨慧霞

宁　光　边旭明　母义明　段　涛　赵家军　罗小平　刘　超　范建霞

王卫庆　王桂侠　叶山东　包玉倩　毕宇芳　曲　伸　吕雪梅　吕朝晖　朱　梅　朱　筠　向光大

全会标　刘礼斌　刘建英　闫朝丽　江　霞　汤旭磊　严　励　苏　青　苏　恒　杜建玲　李　强

李玉秀　李成江　李艳波　杨　涛　杨　静　杨刚毅　连小兰　肖海鹏　何兰杰　谷　卫　汪　耀

张　巧　张　波　张力辉　张俊清　陈　丽　陈　兵　陈璐璐　周翔海　赵志刚　钟历勇　施秉银

洪天配　姚　斌　姚勇利　秦映芬　秦贵军　高　鑫　常向云　彭永德　焦　凯　童南伟　谢忠建

丁国芳　丁依玲　马玉燕　王子莲　王谢桐　孙伟杰　古　航　卢彦平　母得志　朱启英　朱宝生

朱建幸　刘俊涛　刘彩霞　孙敬霞　阴怀清　朴梅花　芦　莉　李占魁　李笑天　李雪兰　何　玲

邹　丽　应　豪　辛　虹　张卫社　陈　叙　陈　倩　陈敦金　陈运彬　陈　超　其木格　封志纯

钟　梅　范　玲　林建华　周　祎　郑九生　郑　军　赵扬玉　赵先兰　胡娅莉　姜　毅　贺　晶

徐先明　高劲松　崔世红　董旭东　蔺　莉　漆洪波　滕　红　颜建英　薛辛东

杨　英　彭左旗

李　静　张　力

2012年中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会联合编撰了我国首部《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[1]。当时，采用的是2011年美国甲状腺学会(ATA)妊娠指南问题与推荐的模式，汲取了其精华，同时也突出了中国特色。

妊娠和产后甲状腺疾病是近十年来内分泌学界和围产医学界的热点研究领域之一。20世纪80年代末期荷兰学者Vulsma等[2]首次发现甲状腺激素合成障碍和无甲状腺新生儿的脐带血中存在甲状腺激素，从而推翻了母体甲状腺激素不能通过胎盘的传统观点。基础研究证实了母体甲状腺激素在胎儿脑发育前半期(妊娠1～20周)的重要作用，进而引发了多个学科对母体甲状腺激素与胎儿脑发育关系的强烈兴趣。特别是美国学者Haddow等[3]于20世纪90年代末期关于母体亚临床甲状腺激素缺乏与后代神经智力发育的临床研究结果发表在《新英格兰医学杂志》，使这个领域的研究迅速成为多学科瞩目的热点。

进入21世纪以来，妊娠和产后甲状腺疾病方面的研究急剧增加，十余项大样本的临床试验陆续发表，内分泌学、围产医学、优生学、神经学、儿科学、营养学、地方病学等多个学科参与了这个领域的研究。2007年，美国内分泌学会(TES)联合4个国际甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会(AACE)颁布了《妊娠和产后甲状腺疾病管理指南》[4]。ATA在2011年独立颁布了《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和管理指南》[5]，并于2017年修订了该指南[6]。

2017年ATA指南在妊娠期甲状腺疾病的诊断和治疗方面作了很大的修改[6]，而且引用了中国学者发表的18篇文章，这说明我国学者在该领域所做的工作得到了国际同行的认可。事实上，自2005年以来，中国学者在国际和国内核心期刊发表了150余篇相关文章，在妊娠期甲状腺疾病筛查、妊娠期特异甲状腺指标参考值、甲状腺疾病与妊娠和产科并发症、母体亚临床甲状腺激素缺乏、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性与后代神经智力发育等方面开展了广泛研究，提供了大量的临床证据，获得了我国自己的宝贵资料。

为满足临床和妇幼保健工作的需要，经过中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会专家沟通，多次讨论，一致认为应该修订我国2012年的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》。具体由中华医学会内分泌学分会甲状腺学组起草，然后由2个学会的专家函审和讨论，最后定稿。新指南将在内分泌、妇产科和妇幼保健系统进行推广，以指导中国的临床医生合理诊治妊娠和产后甲状腺疾病，保障妊娠妇女和子代健康。

本指南以2012年中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[1]和ATA 2017年颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和管理指南》[6]为蓝本，加入我国学者的研究成果，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰而成。但由于国内还缺乏大样本的随机对照试验(RCT)研究证据，本指南推荐的许多观点只是初步认识，需要更多、更有力的循证医学证据支持，我们将不定期修订指南内容，以保持先进性和实用性。

本指南将继续采取问题和推荐的形式。推荐条款是对目前学术界已经公认或者接近公认的意见总结，并给出推荐强度；问题条款是对推荐条款的解释和阐述。本指南所推荐的条款，根据循证医学强度分为5级，见表1。

推荐分级

推荐分级

1．在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白(TBG)产生增加，清除减少。TBG从妊娠6～8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一般较基础值增加1.5～2倍，一直持续到分娩。TBG增加带来总甲状腺素(TT4)浓度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平。

2．妊娠早期胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素(hCG)增加，通常在8～10周达到高峰，浓度为30 000～100 000 IU/L。hCG因其α亚单位与促甲状腺激素(TSH)相似，具有刺激甲状腺的作用。增多的甲状腺激素抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%～30%[7]。TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4 mU/L，20%妊娠妇女可以降至0.1 mU/L以下[8]。一般hCG每增高10 000 IU/L，TSH降低0.1 mU/L。血清hCG水平升高及TSH水平降低发生在妊娠8～14周，妊娠10～12周是TSH下降的最低点。

3．由于妊娠妇女TBG浓度增加和白蛋白浓度减少，会影响免疫检测法测定的游离甲状腺素(FT4)结果。解决这个问题的最好方法是建立试剂特异、妊娠期特异性FT4参考范围。

4．因为母体对胎儿的免疫耐受，甲状腺自身抗体在妊娠后期滴度逐渐下降，妊娠20～30周降低幅度为50%左右。分娩后甲状腺自身抗体滴度回升，产后6个月恢复至妊娠前水平。

上述妊娠期甲状腺生理性变化决定了需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围。依据美国临床生化研究院(NACB)的标准，妊娠期参考范围来自满足下述条件的正常人群：(1)妊娠妇女样本量至少120例；(2)排除TPOAb、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性者；(3)排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；(4)排除可见或可以触及的甲状腺肿者；(5)排除服用药物者(雌激素类除外)[9]。通过测定上述正常妊娠妇女的TSH和FT4，选择95%可信区间，建立妊娠期参考范围，即第2.5百分位数为下限和第97.5百分位数为上限。此外，不同碘营养状态[10]、胎儿数量也会影响TSH和FT4参考范围，建议选择碘营养充足、单胎妊娠的妇女用于制定参考范围。不同来源的试剂盒制定出的参考范围有较大的差异[11,12]。

由于hCG的作用，妊娠早期血清TSH参考范围的上限值和下限值都会出现不同程度的下降，少数妊娠妇女TSH下限值甚至低于可检测水平(妊娠期参考范围上限，且FT4妊娠期特异性参考范围上限，血清FT42.5 mU/L还是TSH>参考范围上限的SCH，流产风险均升高，如果伴有甲状腺自身抗体阳性，进一步增加流产风险[37]。另一项meta分析结果显示，即使纳入的各项研究采用的TSH参考范围不同，SCH也增加了不良妊娠结局(如流产、胎盘早剥、子痫前期、胎膜早破、新生儿死亡)的发生风险[38]。但是，有研究并未发现妊娠期高血压疾病、低出生体重儿(出生体重4 000 g)等与TSH水平升高的相关性[38]。

妊娠期SCH对胎儿神经智力发育的影响尚不明确。Haddow等[3]分析了25 216例妇女妊娠17周时的甲状腺功能，发现了62例甲减妊娠妇女(TSH水平>第99.7百分位数或TSH水平在第98百分位数～99.6百分位数同时伴有低T4血症)，将其子代和与之匹配的124例甲状腺功能正常母亲的子代相比，未经完全治疗的甲减或SCH妊娠妇女其子代在7～9岁时的智力评分降低7分，运动、语言和注意力发育迟缓。中国的一项回顾性研究获得了相同的结果：筛查1 268例妊娠16～20周妇女的血清，获得单纯SCH妇女，其后代在生后25～30个月的智力发育指数(MDI)和精神运动发育指数(PDI)较正常对照组分别减低8.87和9.98分，差异有统计学意义[39]。进一步分析发现：TSH≥3.93 mU/L(妊娠期特异性参考范围上限)的妇女子代的MDI和PDI显著降低，而2.5 mU/L≤TSH8.0 mU/L，LT4的起始剂量为100 μg/d。经过4周治疗，TSH可以降至1.0 mU/L左右[47]。以后根据TSH的治疗目标调整LT4的剂量。

推荐3-2：妊娠期SCH根据血清TSH水平和TPOAb是否阳性选择妊娠期SCH的不同治疗方案(推荐级别A)。

a. TSH>妊娠期特异性参考范围上限(或4.0 mU/L)，无论TPOAb是否阳性，均推荐LT4治疗(推荐级别B)。

b. TSH>2.5 mU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限(或4.0 mU/L)，伴TPOAb阳性，考虑LT4治疗(推荐级别B)。

c. TSH>2.5 mU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限(或4.0 mU/L)、TPOAb阴性，不考虑LT4治疗(推荐级别D)。

d. TSH3 mU/L)在产后进行了平均4.9年的随访观察，发现49例妇女(75.4%)产后甲状腺功能恢复正常，16例妇女(24.6%)产后血清TSH持续高水平(TSH>4.5 mU/L)，其中只有3例患者应用了LT4治疗。TPOAb阳性的患者更易合并TSH升高或应用LT4治疗[48]。

推荐3-4：妊娠期诊断的SCH，产后可以考虑停用LT4，并在产后6周评估血清TSH水平(推荐级别B)。

单纯低甲状腺素血症(isolated hypothyroxinemia)又称低T4血症，是指妊娠妇女甲状腺自身抗体阴性、血清TSH水平正常，且FT4水平低于妊娠期特异性参考范围下限。

表2列举了国内常用试剂盒测定的妊娠期特异性FT4参考范围，可供使用相同试剂的单位参考。如果不能获得试剂特异、妊娠期特异的血清FT4参考范围，一项meta分析汇总了2017年8月以前中国发表的研究，结果显示妊娠早期FT4水平升高，但是升高幅度差异较大，妊娠中期和晚期FT4水平逐渐下降。妊娠早期FT4下限不应低于普通人群的参考范围下限，妊娠中期FT4下限较普通人群参考范围下限下降约13%，妊娠晚期下降约21%[14]。

推荐4-1：血清FT4水平低于妊娠期特异性参考范围下限且血清TSH正常，可诊断为低甲状腺素血症(推荐级别A)。

单纯低甲状腺素血症对胎儿发育不良影响尚有争议[49]。Pop等[50]的一项前瞻性随访研究报道，血清TSH正常、FT4处于第10百分位数以下的妊娠妇女后代的MDI和PDI减低。中国的一项研究也发现单纯低甲状腺素血症的妊娠妇女，其后代25～30月龄MDI和PDI下降[39]。一项荷兰基于人群的队列研究发现，母亲妊娠期单纯低甲状腺素血症(血清FT4低于第5或者第10百分位数)对后代30个月时的语言交流能力产生不良影响，其风险约升高1.5～2倍[51]。近年来的研究显示，母体单纯低甲状腺素血症可使后代智商降低、语言迟缓、运动功能减退、自闭症和注意缺陷/多动障碍等发生风险增加[52,53]。

目前探讨单纯低甲状腺素血症和不良妊娠结局的研究较少，而且有争议[49,54]。Gong等[54]的研究未发现低甲状腺素血症与妊娠期糖尿病风险之间存在显著相关性。有研究发现，在妊娠早期，低甲状腺素血症可增加巨大儿和早产的风险；在妊娠中期，低甲状腺素血症与妊娠期糖尿病有关[34]。Yang等[55]研究发现妊娠期糖尿病妇女妊娠早期FT4水平低于非妊娠期糖尿病妇女，妊娠早期甲状腺激素水平的降低与妊娠期糖尿病风险增加相关。另一项前瞻性队列研究发现，母亲妊娠中期低甲状腺素血症与妊娠期高血压相关[56]。

迄今为止，没有研究表明LT4干预可以改善低甲状腺素血症对后代神经认知功能的影响。美国一项大型RCT研究将低甲状腺素血症的妊娠妇女随机分为LT4治疗组和安慰剂对照组，治疗组平均起始治疗时间约为妊娠18周。结果发现，低甲状腺素血症的妊娠妇女接受LT4治疗对后代5岁时的IQ无明显影响[42]。在CATS研究队列，没有证明患有轻度甲状腺功能减退的妊娠妇女LT4治疗可以提高其后代3岁时的神经认知能力，后代在9.5岁时的智力也没有改善[41,57]。需要注意的是，Korevaar等[45]的研究显示，FT4升高或降低都可能导致儿童IQ降低以及MRI下大脑皮层灰质体积减少。

鉴于现有的干预研究，ATA妊娠指南不推荐对单纯低甲状腺素血症妇女进行LT4治疗[2]，但是2014年欧洲甲状腺学会(ETA)妊娠和儿童亚临床甲减管理指南推荐，妊娠早期发现的单纯低甲状腺素血症患者应给予LT4治疗，而在妊娠中期和晚期发现者不给予治疗[58]。

了解导致妊娠期低甲状腺素血症的原因有利于疾病的预防和治疗。碘缺乏是低甲状腺素血症的原因之一。在碘充足地区的一项调查发现，妊娠早期碘过量导致低甲状腺素血症患病风险增加[10]。铁缺乏和缺铁性贫血是妊娠妇女常见的疾病，研究显示，妊娠早期铁缺乏与FT4水平降低呈正相关，是导致低甲状腺素血症的危险因素[59,60]。上述研究提示，妊娠期出现低甲状腺素血症应寻找原因，对因治疗。

推荐4-2：LT4干预单纯低甲状腺素血症改善不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，本指南既不推荐也不反对在妊娠早期给予LT4治疗(推荐级别C)。

推荐4-3：建议查找低甲状腺素血症的原因如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗(推荐级别B)。

甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb或TgAb的滴度超过试剂盒提供的参考范围上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH和FT4异常，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性。

TPOAb或TgAb在妊娠妇女中的阳性率为2%～17%。抗体的阳性率因种族而异。碘摄入量也与妊娠期甲状腺自身抗体阳性相关。国内一项研究显示，妊娠妇女的尿碘浓度与抗体阳性率呈"U"型曲线关系[61]。仅用TPOAb反映甲状腺自身免疫情况可能会遗漏一小部分仅TgAb阳性的妇女。目前，绝大多数研究仅通过测定TPOAb评价甲状腺自身免疫及临床结局。

在妊娠期甲状腺激素需求增加的情况下，已经受到自身免疫损伤的甲状腺不能产生足够的甲状腺激素，进而出现SCH或者临床甲减。Glinoer等[62]进行的一项前瞻性研究，纳入了87例TSH≤4 mU/L、TPOAb和/或TgAb阳性的妊娠妇女，发现甲状腺自身抗体滴度在妊娠早期最高，妊娠期下降了约60%；但有近20%的妇女妊娠期TSH>4 mU/L。Negro等[63]的一项前瞻性研究发现，在甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性、但未经LT4治疗的妊娠妇女中，从妊娠12周到足月，TSH水平从平均(1.7±0.4)mU/L逐渐升至(3.5±0.7)mU/L，有19%的妇女在分娩时TSH水平高于正常参考范围。这些研究证实，甲状腺自身抗体阳性者残留的甲状腺功能在妊娠早期仍然可以满足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病态的甲状腺因为失代偿可出现不同程度的甲减。近期的一项研究发现，妊娠早期在TPOAb阳性的情况下，FT4和TSH对hCG的反应性下降，导致FT4升高和TSH下降都不明显[64]。

由于甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性的妊娠妇女TSH升高的风险增加，因此应加强甲状腺功能的监测，每4周检测一次，直至妊娠中期末。如果发现TSH升高幅度超过了妊娠期特异性参考范围，应该及时给予治疗。

TPOAb可以通过胎盘。分娩时脐带血TPOAb水平与妊娠晚期母体TPOAb浓度呈强相关。然而，母体TPOAb或TgAb阳性均与胎儿的甲状腺功能障碍无关。

推荐5-1：甲状腺自身抗体阳性是指TPOAb或TgAb的滴度超过试剂盒提供的参考范围上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH异常，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性(推荐级别A)。

推荐5-2：妊娠前甲状腺功能正常、TPOAb或TgAb阳性的妇女明确妊娠后，应在妊娠期监测血清TSH，每4周检测一次至妊娠中期末(推荐级别A)。

自然流产是指妊娠在满28周前自动终止。Stagnaro-Green等[65]研究组首次报道了流产与甲状腺自身抗体之间的关系。甲状腺自身抗体(TPOAb和/或TgAb)阳性的患者流产风险增加了1倍(17%与8.4%，P＝0.011)。Glinoer等[66]报道TPOAb阳性妊娠妇女流产风险增加了3倍(13.3%与3.3%，P